Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * NIK/No. KTP : _____________________________

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Klaster Membuat Diversifikasi Olahan Hasil Perikanan

Klaster Asesmen
Nomor : SS.LSP-KP.PHP.01.e
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memenuhi persyaratan kesehatan, keselamatan dan SKKNI
1. PTK.PP01.002.01
lingkungan di tempat kerja
2. PTK.PP02.005.01 Mendapatkan bahan baku pengolahan SKKNI

3. PTK.PP03.002.01 Membuat diversifikasi produk hasil perikanan SKKNI

Melakukan pengemasan dan penyimpanan produk SKKNI

4 PTK.PP02.014.01
hasil perikanan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Persyaratan Pendidikan : Peserta didik yang sudah lulus
mata pelajaran/kuliah yang akan diujikan, atau
2. Berpengalamam di bidang Pengolahan Hasil Perikanan
minimal 1 tahun, atau
3. Memiliki sertifikat latih berbasis kompetensi Pengolahan
Hasil Perikanan Tingkat Dasar.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan dan Perikanan (LSP-KP)

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3