FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Asesiwati

Tempat / tgl. lahir : Blora, 8 Januari 2002

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Jl. Ki Soreng 78 Karangjati Blora

Kode pos : 58252

No. Telepon/E-mail : Rumah : (0296) 564364 Kantor :

HP : 0846 4356 8765 E-mail : asesiwati@gmail.com

SMP
Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

BNSP FORM APL-01-2019

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Membantu Pengelolaan Kas Kecil

Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : FR-KLS-OTKP-05

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi  Hasil pelatihan /

Ulang
 PKT  RPL proses  Lainnya
pembelajaran

Judul Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 N 821.100.002.02 Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan SKKNI
Dokumen
2 N 821.100.004.02 Memproduksi Dokumen SKKNI

3 N 821.100.056.02 Memelihara Data/File di Komputer SKKNI

4 N 821.100.057.02 Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak SKKNI

5 N 821.100.067.02 Melakukan Transaksi Perbankan Sederhana SKKNI

6 N 821.100.073.02 Mengelola Arsip SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat

1. Raport 
2.

3.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja
Ada Tidak ada
Tuliskan bukti fisiknya jika ada

1.

3.

BNSP FORM APL-01-2019

2
4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka Nama Asesiwati

pemohon:

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama Bagus
NIK LSP 201209

Tanda tangan/
Tanggal

BNSP FORM APL-01-2019

3