No Dokumen : POU-PIM-001

LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03

Tanggal Rev : 05 Agustus 2022
FR.APL-01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POU Halaman :1-4

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail : HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
Pendidikan Institusi Tahun Jurusan
SLTA
D3
S1
S2
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Akumulasi Lama Kerja :

Di Sektor Pertambangan
Jumlah anak buah :

LSP PIM 1
 No Dokumen : POU-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 05 Agustus 2022
FR.APL-01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POU Halaman :2-4

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS OPERASIONAL UTAMA (POU)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/1406/00002/2/2018/3
Tujuan Asesmen :  Serfikasi  Serfikasi Ulang

Persyaratan :

1. Memiliki Sertifikat POM minimal sudah 1 tahun.

2. Mempunyai Sertifikat Pelatihan POU
3. Memahami ruang lingkup skema sertifkasi POU

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. PMB.PO02.017.01 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
sebagai Pengawas Operasional Utama (POU)
2. PMB.PO02.018.01 Melakukan Pengelolaan Keselamatan
Pertambangan Mineral dan Batubara
3. PMB.PO02.019.01 Mengelola Perlindungan Lingkungan
Pertambangan
4. PMB.PO02.020.01 Mengelola Konservasi Mineral dan Batubara SKKK
5. PMB.PO02.021.01 Mengevaluasi Penerapan Kaidah Teknis
Pertambangan Mineral dan Batubara
6. PMB.PO02.022.01 Mengelola Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan
Mineral dan Batubara
7. PMB.PO02.023.01 Mengelola Standardisasi Pertambangan Mineral
dan Batubara

LSP PIM 2
 No Dokumen : POU-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 05 Agustus 2022
FR.APL-01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POU Halaman :3-4

Bagian 3 : Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada*
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada *
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar, berlatar belakang
merah dan berpakaian rapih (tidak diperbolehkan
menggunakan kaos).
2 Surat Penugasan dari perusahaan untuk mengikuti uji
kompetensi POU di tandatangan oleh KTT/PJO dan di cap
Perusahaan
3 (Khusus Sertifikasi Ulang) Surat Pernyataan dari atasan
masih menjalankan tugas sebagai POU dan di
tandatangani oleh KTT/PJO serta di cap Perusahaan
4 Fotokopi KTP
5 Ijazah terakhir
6 Daftar riwayat hidup / curriculum vitae
7 SK pengangkatan terakhir (surat keterangan jabatan)
8 Fotokopi sertifikat POM
9 (Khusus Expatriat) Surat izin bekerja
10 Bukti sertifikat pelatihan POU
11 Bukti pelatihan/sertifikat terkait 8 Unit Kompetensi POM
12 Daftar uraian pekerjaan / jobdesk
13 Daftar standar kerja ( SOP / JSA / Work Instruction )
Daftar peralatan dan laporan pemeriksaan / pengujian
14 kelayakan peralatan berdasarkan tanggal uji dan masa
berlakunya
15 Daftar tenaga kerja bawahan beserta kompetensinya
Daftar program, rencana, pelaksanaan, evaluasi dan
dokumentasi terkait :
16.1 Keselamatan pertambangan
16.2 Lingkungan pertambangan
16 16.3 Pengelolaan keadaan darurat
16.4 Konservasi mineral dan batubara
16.5 Teknis pertambangan
16.6 Kegiatan usaha jasa pertambangan
16.7 Standardisasi pertambangan
Daftar perizinan sesuai area kerja dan ruang lingkup
17
pengawasan
Daftar APD dan alat keselamatan sesuai area kerja dan
18
ruang lingkup pengawasan
Daftar lingkungan kondisi kerja sesuai ruang lingkup
19
pengawasan
Rekaman HIRADC / IBPR dengan perhitungan nilai
20
resiko kritis dan tinggi sesuai ruang lingkup pekerjaan
Daftar IUJP ( kontraktor / subkontraktor ) beserta
21
perizinan dan PJO

LSP PIM 3
 No Dokumen : POU-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 02-03
Tanggal Rev : 05 Agustus 2022
FR.APL-01 PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI POU Halaman :4-4

Daftar SNI,SKKNI dan SKKK sesuai ruang lingkup

22
pekerjaan
23 Daftar keadaan darurat di area kerja
24 Daftar Lindungan Lingkungan Hidup di area kerja
25 Daftar Kajian Teknis di area tanggung jawab kerja
26 Daftar Tata Cara Baku di area tanggung jawab kerja
27 (Khusus Sertifikasi Baru) Presentasi Laporan
Pengelolaan,Evaluasi Hasil Pengelolaan, Dokumentasi
dan Program dari 7 Unit Kompetensi beserta acuan
regulasi dari setiap Unit
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP - PIM :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

* coret yang tidak sesuai

LSP PIM 4