FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

NIK (fotocopy KTP/KK)

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Universitas Sulawesi Barat
Perusahaan :

Jabatan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Prof. Dr. Baharuddin Lopa, Majene, Sul-Bar

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Supervisor Farm Unggas Petelur

Klaster Asesmen
Nomor : SS-UNGGAS-2018-5.3.11
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

LSP Peternakan Indonesia FORM APL-01-2020

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. A.01UGS00.001.01 Menerapkan Prosedur Keselamatan dan SKKNI No. 321/2017

kesehatan kerja (K3)
2. A.01UGS00.002.01 Mengorganisasikan Pekerjaan SKKNI No. 321/2017

3. A.01UGS00.003.01 Melakukan Komunikasi Efektif SKKNI No. 321/2017

4. A.01UGS00.004.01 Membangun Jejaring Kerja SKKNI No. 321/2017

5. A.01UGS00.018.01 Melakukan Biosekuriti SKKNI No. 321/2017

6. A.014900.008.01 Menjaga Lingkungan Budidaya SKKNI No. 66/2016

7. A.014900.006.01 Menetapkan Manajemen Perkandangan SKKNI No. 66/2016

8. A.014900.005.01 Melakukan Penilaian Ternak Untuk Produksi SKKNI No. 66/2016

9. A.014900.004.01 Menetapkan Skala Produksi SKKNI No. 66/2016

10 A.01AGR00.011.1 Mengelola Produksi Ternak SKKNI No. 32/2017

11. A.01UGS00.031.01 Menghitung Hasil Usaha Produk Telur SKKNI No. 321/2017
Konsumsi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Memiliki kualifikasi level III pada area fungsi
Produksi Ternak Unggas atau yang setara; atau
2. Memiliki sertifikat diklat/permagangan berbasis
kompetensi pada okupasi yang sesuai; atau
3. Memiliki sertifikat kompetensi Mandor pada
okupasi yang sesuai; atau
4. Pengalaman minimal 1 tahun pada okupasi yang
sesuai

LSP Peternakan Indonesia FORM APL-01-2020

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Tidak
Hidup Ada
ada
1. Foto Copy KHS

2. Surat Keterangan BIMTEK

3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :

Diterima sebagai peserta sertifikasi*

Tanda tangan/
Belum diterima sebagai peserta sertifikasi karena Tanggal
belum memenuhi persyaratan dasar pemohon*
* Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda 
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP Peternakan Indonesia FORM APL-01-2020

3