LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI

(LSP-GPPB)
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

: HP E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / Perusahaan

:

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen : ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP AHLI MADYA 2020/IX 1/3
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI
(LSP-GPPB)
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus / Standar
Internasional / SKKNI)
1. MBP.MB01.003.01 Melaksanakan Komunikasi Timbal Balik Kep.157/MEN/III/2010
2. MBP.MB01.004.01 Menetapkan Standar Kinerja Kep.157/MEN/III/2010
3. MBP.MB01.006.01 Mengimplementasikan Standar Kerja Kep.157/MEN/III/2010
4. MBP.MB01.010.01 Meyusun dan Mempresentasikan Laporan Kep.157/MEN/III/2010
5. MBP.MB01.012.01 Melakukan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kep.157/MEN/III/2010
(SMK3) di Tempat Kerja
6. MBP.MB02.017.01 Mengendalikan Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kep.157/MEN/III/2010
7. MBP.MB02.018.01 Menginspeksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kep.157/MEN/III/2010
Pertambangan Secara Periodik
8. MBP.MB02.019.01 Menginvestigasi Kecelakaan Tambang Kep.157/MEN/III/2010
9. MBP.MB02.020.01 Melakuakan Pengolahan Kesehatan Kerja Perusahaan Kep.157/MEN/III/2010
10. MBP.MB02.021.01 Melakukan Audit Keselamatan Kerja Kep.157/MEN/III/2010
11. MBP.MB02.022.01 Mengelola Operasional Tanggap Darurat Kep.157/MEN/III/2010
12. MBP.MB02.023.01 Mengorganisasikan Pertemuan Keselamatan dan Kesehatan Kep.157/MEN/III/2010
Kerja Terencana
13. KKK.00.02.011.01 Partisipasi dalam Menerapkan Prinsip Higiene INdustri untuk Kep.157/MEN/III/2010
Mengendalikan Risiko K3
14. KKK.00.03.004.01 Mengelola Sistem Informasi dan Data K3 Kep.157/MEN/III/2010

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP AHLI MADYA 2020/IX 2/3