FR.ACA-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Asesor Baru Asesor Perpanjangan

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data pribadi

Nama lengkap : ______________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ______________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : ______________________________________________________

Alamat rumah : ______________________________________________________

___________________________________ , Kode pos : ________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ______________________ , HP : ___________________

E-mail : _______________________________________________

Pendidikan Terakhir : _____________________________________________________

b. Data Asesor

Nomor Register BNSP

: ________________________________________ Tahun _______
Nomor Register LSP
: ________________________________________ Tahun _______
Masa Berlaku
: Tanggal : ________Bulan : __________________Tahun ________
Nama LSP
: _____________________________________________________

_____________________________________________________
Alamat LSP :
_____________________________________Kode Pos ________

No Telp : ____________________No. Fax. __________________

No. Telp/Fax/E-mail LSP :
Email : _______________________________________________

Bagian 2 : Data Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM FR.ACA-01-
2019
1
 Skema Serifikasi Judul : Asesor Kompetensi
( KKNI/Okupasi/Klaster)
* Nomor :

Tujuan Asesmen Sertifikasi Sertifikasi Ulang

*) Coret yang tidak perlu

Daftar Unit Kompetensi

Jenis Standar
( Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional,
Standar Khusus,
SKKNI)
01 P.85ASM00.001.2 Merencanakan Aktivitas dan Proses Asesmen SKKNI
02 P.85ASM00.003.2 Melaksanakan Asesmen SKKNI
Memberikan Kontribusi dalam Validasi
03 P.854900.047.01 SKKNI
Asesmen
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar Pemohon

Status
No. Bukti Persyaratan Tidak
Ada
ada
1 Bukti Merencanakan Aktivitas dan Proses Asesmen

2 Bukti Melaksanakan Asesmen

3 Bukti Memberikan Kontribusi dalam Validasi Asesmen

b. Bukti Kompetensi Yang Relevan

Status
No. Rincian Bukti terhadap pemenuhan Bukti Kelengkapan Dasar Tidak
Ada
ada
1. Sertifikat Pelatihan asesor Kompetensi

2. Berkas Asesmen 1 (Map Merah)

3. Berkas Asesmen 2 (Map Kuning)

4. Sertifikat Kompetensi Teknis

Pengurus LSP Pemohon :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM FR.ACA-01-

2019
2
Nama / Jabatan
Nama

Tanda tangan /
Tanggal Tanda tangan/
Tanggal

Rekomendasi (diisi oleh BNSP): Komisi Sertifikasi BNSP :

Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
maka pemohon : NIK BNSP

Diterima/ Tidak diterima (*) sebagai peserta

Sertifikasi / Resertifikasi Asesor Kompetensi melalui :
 Sertifikasi Portofolio Tanda tangan/
 Upgrading Tanggal

 Uji Kompetensi
* coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM FR.ACA-01-

2019
3