FR.ACA-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Asesor Baru Asesor Perpanjangan

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data-data pribadi :

Nama lengkap : _______________________________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : _________________ , _______________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : _________________________________________________________

________________________________ , Kode pos : _______________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , Kantor: _______________________

HP : _______________________ Email ________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________

b. Data Asesor

No. Register BNSP : ___________________________ Tahun _______________________

No. Register LSP : __________________________ Tahun _______________________

Masa Berlaku : Tanggal : _________ Bulan : _____________________ Tahun : __________

Nama LSP : _____________________________________________________________

__________________________________________ Kode Pos : __________

No.Tlp/Fax/ Email LSP : Telp : ______________________________ Fax : ______________________

Email : ________________________________________________________

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FR.APL.01 2018

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Skema Sertifikasi Judul : Asesor Kompetensi
(KKNI / Okupasi /
Nomor :
Klaster)*
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
*coret yang tidak perlu

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus / Standar
Internasional / SKKNI

1. P.854900.040.01 Merencanakan dan mengorganisasikan asesmen SKKNI

2. P.854900.041.01 Mengembangkan perangkat asesmen SKKNI

3. P.854900.042.01 Melaksanakan asesmen SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti Kelengkapan Persyaratan Dasar pemohon :

Status
No. Bukti Persyaratan Tidak
Ada
ada
Bukti Mengorganisasikan asesmen (MMA)
1.
Mengembangkan dan atau mengkaji ulang MMA minimal 2 (dua) kali
Bukti Mengembangkan Perangkat Asesmen (MPA) / mengkaji ulang
2.
MPA minimal 2 (dua) kali
Bukti Melaksanakan asesmen minimal 6 (enam) kali penugasan
3.
Asesmen

b. Bukti Kompetensi yang relevan :

Memenuhi
No. Rincian bukti terhadap pemenuhan bukti persyaratan dasar Syarat
Ya Tidak
1

Pengurus LSP Pemohon

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FR.APL.01 2018

2
Nama / Jabatan Nama

Tanda tangan / Tanda tangan /

tanggal tanggal

Rekomendasi (diisi oleh BNSP) Komisi Sertifikasi BNSP

Berdasarkan keterangan persyaratan dasar Nama
pemohon, maka pemohon :
Diterima / Tidak Diterima *) sebagai peserta NIK BNSP
sertifikasi Asesor Kompetensi melalui :
 Asesmen portofolio
 Upgrading Tanda tangan /
 Uji Kompetensi tanggal
*)coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FR.APL.01 2018

3