LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)
INSTRUMEN VERIFIKASI Tanggal :
PERSYARATAN FASILITAS UJI
DI TUK No. Formulir : Fr-Vertuk.02/LSP-GPPB

NAMA TUK : FAVE HOTEL BALIKPAPAN

JENIS TUK : MANDIRI / SEWAKTU / TEMPAT KERJA *)
SKEMA SERTIFIKASI : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)

No Fasilitas/ Jenis Peralatan Jumlah Ada / Tidak Status Kondisi

1. Ruang ujian tertulis dan lisan

Ruang tunggu / istirahat Asesor dan
2.
peserta uji kompetensi

3. Ruang Administrasi Uji Kompetensi

4. Peralatan Komunikasi
Peralatan Pelindung dan
5.
Keselamatan Kerja (APD)
6. Alat Pemadam Api Ringan

7. Alat Perekam / Kamera

8. Invocus

9. Alat Komunikasi

Keterangan : Data selengkapnya mohon disediakan sebelum dilakukan verifikasi

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN VERIFIKASI

1. Lokasi Verifikasi FAVE HOTEL, BALIKPAPAN

2. Tanggal Pelaksanaan Verifikasi

3. Asesor Lisensi/verivikator TUK

TUK dapat/belum dapat

memenuhi persyaratan fasilitas
4.
Uji yang diperlukan untuk skema
sertifikasi yang akan diujikan
Tanda tangan Tanda tangan

......................................................
Verifikator TUK Bagian / Bidang / Departemen