LAPORAN ACCIDENT

Cedera / Injury / Fatality √ Property Damage Insiden Lingkungan Bahaya Potensi Tinggi
Penyakit Akibat Kerja Premature Failure Near-Miss Incident Kerugian Lain
Nama Site : PT. Sarana Cipta Gemilang Nama Korban / Pelaku : Erikzen Wahyudi
Nomor Register Insiden : 1/15/II/2019 NIK / Nama Sub-Kontraktor : P633-0418
Tanggal / Hari Kejadian : Jum'at, 15 - 02 - 2019 Departemen : Pruduksi
Jam Kejadian : 11.00 WIB Jabatan : Driver - Dump Truck (DT)
Shift Kejadian : Shift 1 / Shift 2 Umur : 25 Tahun
Lokasi Kejadian : Jalan Houling Masa Kerja : 10 Bulan
Tipe Alat yang Terlibat : Dump Truck (DT) Nomor Alat yang Terlibat : TNB 40 dengan TOB 07
* Pilih salah satu

KRONOLOGI BAGAIMANA ACCIDENT TERJADI (LAMPIRKAN SKETSA / GAMBAR / PHOTO INSIDEN)

Pada pukul 11.00 WIB, tanggal 15 Februari 2019. Terjadi accident DT dengan Nomor Lambung TNB 40 dengan DT Nomor
Lambung TOB 07, Pada saat DT TNB 40 keluar dari TOP Loading Banting, DT TNB 40 berhenti dikarenakan didepan DT TNB-
40 terdapat DT TOB 07 yang sedang berhenti dipersimpangan jalan masuk disposal aktif menunggu dozer melakukan pera-
watan jalan. Saat DT TNB 40 berhenti diturunan jalan dengan jarak bersikar 20,5 meter dan hand break telah difungsikan,
Driver DT TNB 40 turun dari kendaraannya (DT TNB 40) untuk buang air kecil (kencing), tanpa disadari DT TNB 40 meluncur
kedepan sejauh 20,5 meter sehingga terjadi accident (tabrakan) di bagian belakang DT TOB 07 yang dikemudikan oleh
saudara Erwinsyah Driver DT TNB 40 sudah berusaha untuk mencegah dengan mengejar DT TNB 40 yang meluncur namun
tidak dapat dikendalikan. Sehingga mengakibatkan kerusakan kabin/ body DT TNB 40 penyok, pecah kaca depan, pecah kaca
samping penumpang dan kabin rusak. Pada kejadian ini tidak ada korban luka/ fatality, akan tetapi mendekati fatality.

BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDEN INJURY/ FATALITY/ PENYAKIT AKIBAT KERJA)
NAMA KARYAWAN BAGIAN TUBUH PENJELASAN JENIS CEDERA

NAMA RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN NAMA DOKTER YANG MERAWAT ESTIMASI HARI ESTIMASI BIAYA (US$)
HILANG

PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK (UNTUK LOKASI / AREA YANG TERCEMAR (UNTUK INSIDEN
INSIDEN PROPERTY DAMAGE / PREMATURE FAILURE) LINGKUNGAN)
NAMA KOMPONEN LOKASI / NAMA SUMBER
NOMOR ALAT
T RINCIAN KERUSAKAN RINCIAN KERUSAKAN
N YANG RUSAK AREA DAYA YANG RUSAK
B
Body DT, Kaca depan, Kaca sa Body DT penyok, kaca depan, kaca samping-
4
mping penumpang penumpang
0

ESTIMASI HARI ESTIMASI HARI HILANG / STOP

NOMOR ALAT ESTIMASI BIAYA (US$) ESTIMASI BIAYA (US$)
HILANG OPERASI AKIBAT INSIDEN INI
TNB 40

DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,

Atasan Langsung Kepala Bagian SHE Officer / Kabag. SHE KTT SCG

Nama Nama Nama Nama

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Laporan insiden ini (halaman 1) harus sudah dikirim ke SHE Dept Head Office paling lambat 1 x 24 jam setelah insiden.
SHE/F-052; Revisi 2.0 Halaman : 1 / 4