LAPORAN AWAL INSIDEN

Keterangan:
Laporan Awal Insiden dilengkapi oleh Pimpinan Fungsi dan dikirimkan via email ke KATEK dan VP OE/HES
dengan tembusan ke PHRRokanIncidentReporting@PTPTMN.onmicrosoft.com.maksimal 6 jam setelah
kejadian (informasi yang harus dilengkapi adalah Bagian 1 – 8).

1. PELAPOR
Nama Yunendri Jabatan Supv WTP&MW North
2. INFORMASI KEJADIAN
Halaman parkir
09 Desember
Tanggal Waktu 08.10 Lokasi WTP Duri Sub-Lokasi belakang WTP
2021
Duri
Judul Insiden
WHAT (apa insiden yang terjadi)
Pada pukul 08.10 WIB. Telah terjadi kecelakaan dimana Kendaraan Tipe Hilux
BM 9224 TX (IOS-7009) yang dikendarai Supervisor PT IOS atas nama Ricky Wira Yuda
# 52069405 saat akan parkir mundur di halaman belakang WTP Duri menabrak bagian
kiri depan kendaraan double kabin BM 9946 DJ (22X12658) yang sudah parkir
ditempatnya, kendaraan tersebut dikendarai oleh Bapak Suparmin #12265265

Deskripsi Insiden
WHO (siapa yang menjadi korban – jika ada)
Tidak ada korban jiwa

HOW (bagaimana insiden tersebut terjadi – jika sudah diketahui)

Kendaraan saat akan parkir mundur menabrak kendaraan yang sudah parkir karena
fokus memperhatikan object lain yang berada didepan sehingga tidak memperhatikan
kondisi dibelakang kendaraan.

• Membuat pelaporan kepada HES internal PT.IOS

• Membuat laporan awal insiden.
Penanganan Insiden • Melakukan test drug dan alkohol
• Kartu mengemudi diserahkan ke Supv.WTP&MW dan IP dilarang mengemudi
sampai keluar hasil rekomendasi insiden investigasi

Status Korban
Tidak ada korban jiwa
Pekerja Waktu Tidak Tentu (PWTT) Usia Korban
Ketenagakerjaan Pekerja Waktu Tertentu (PWT)
Korban Mitra Kerja / Kontraktor / Servis Kontrak 28 Tahun
Tamu
 Lainnya: …

4. KLASIFIKASI INSIDEN (DILENGKAPI OLEH OE/HES

3. KATEGORI INSIDEN
PLANNING & PERFORMANCE)
Personal Injury / Illness
Environmental Damage (Volume tumpahan: ……….
Level 5
bbl.)
Level 4
Property Damage / Loss (Cost of Incident: USD400 )
Level 3 Non-Work Related
Process Safety Event (Cost of Incident:
Level 2 Work Related Recordable
USD…………)
Level 1 Work Related Non-Recordable
Security Event
Motor Vehicle Crash
Near Miss HIPO
Non-HIPO
Keterangan:
• Kategori Insiden bisa dipilih lebih dari satu.
• Tingkat/Level Keparahan Insiden mengacu kepada Tabel Keparahan Insiden pada Lampiran 1.
• HIPO (High Potential Incident) adalah insiden dengan potensi yang kemungkinan besar bisa muncul atas
kejadian yang semestinya berpotensi atau mengakibatkan dampak yang sangat besar namun karena situasi
dan kondisi yang terjadi saat itu dampak itu tidak muncul. Contoh: kebocoran pada pipa disekitar
pemukiman warga atau dermaga; kecelakaan kerja yang berpotensi mengakibatkan kematian.
5. JENIS KEJADIAN
Menabrak (berlari / melompat / mendarat / menghimpit)
Ditabrak (terbentur benda bergerak)
Jatuh dari ketinggian (orang / peralatan / material)
Jatuh pada ketinggian yang sama (tergelincir / tersandung)
Terperangkap di dalam, di atas, di antara, atau di bawah
Kontak dengan suhu ekstrim
Kontak dengan listrik
Kontak dengan kebisingan
Kontak dengan getaran
Kontak dengan radiasi
Kegagalan fungsi tubuh
Stres berlebihan (oleh beban kerja / tekanan berlebih / faktor ergonomi)
Kontak dengan bahan berbahaya (beracun / korosif / karsinogenik / biologis / virus)
Loss of Primary Containment
Pelepasan material ke udara / air / tanah / struktur
Kebakaran (pool / flash / jet fire)
Ledakan (vapour cloud / dust / pressure burst / BLEVE)
Kegagalan peralatan mekanis
Kegagalan sistem kelistrikan
Kegagalan instrumentasi / logic / loop
Kegagalan struktur
Abnormal Operation / Process Disturbance
Ketidakstabilan
Pencurian properti / illegal tapping / pencurian data atau informasi
Gangguan masyarakat (blokade / demonstrasi)
Kegagalan akses kontrol
Pembunuhan / penculikan / penganiayaan / perkelahian
Sabotase / terorisme / penyanderaan
Keterangan: Jenis Kejadian di atas telah sesuai dengan TKO Pelaporan & Investigasi Insiden No. B8-
001/PHE04000/2021-S9 Rev.0 Lampiran 15.
6. JENIS AKTIVITAS
 Construction, Commissioning, Decommissioning Production Operations
Diving, Subsea, ROV Seismic/Survey Operations
Drilling, Workover, Well Services Transport - Air
Lifting, Crane, Rigging, Deck Operations Transport - Land
Maintenance, Inspection, Testing Transport - Water, Including Marine Activity
Office, Warehouse, Accommodation, Catering Unspecified – Others

Keterangan: Jenis Aktivitas di atas telah sesuai dengan IOGP Health & Safety Incident Reporting System.
7. CORPORATE LIFE SAVING RULES
Tools & Equipment Working at Height
Safe Zone Position Personal Floating Device
Permit to Work System Override
Isolation Asset Integrity
Confined Space Driving Safety
Lifting Operation Others
Fit to Work

8. DOKUMENTASI INSIDEN (GAMBAR / FOTO / SKETSA)

Double Kabin BM 9946 DJ (22X12658)

Bagian depan lampu sebelah kiri pecah serta bumper sedikit lepas
 (PT IOS -7009) BM 9224 TX
Bagian belakang sebelah kanan penyok

9. PERSETUJUAN
Keterangan: Persetujuan Laporan Awal Insiden dilakukan oleh KATEK berdasarkan laporan dari Pimpinan
Fungsi.
Nama Jabatan
Tanggal Waktu

Tanda Tangan

LAMPIRAN 1: TABEL KEPARAHAN INSIDEN