Standard

Operation
Procedure
PT PRIMA SARANA GEMILANG
 Standard Operating Procedure
PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN
No. : SOP-SHE-022 Rev : 0
Tgl. : 4 April 2013 Tgl. Revisi :
Hal : 1 / 12
Dibuat oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Maryones E.K (Nama) Tarub A P. Dwi Hartanto

SHE Dpty Head SHE Dept Head Operational CP & RM
Div Head Div Head

A. KEBIJAKAN
A.1 Insiden yang terjadi di luar waktu kerja dan pada saat karyawan berangkat atau
pulang dari / ke rumah-tempat kerja, tetapi tidak menggunakan alat transportasi
milik perusahaan (misalnya : sepeda motor pribadi, kendaraan umum)
dikategorikan bukan kecelakaan kerja dan tidak mempengaruhi performance
SHE site.
A.2 Insiden yang harus dicatat dan dilaporkan meliputi :
a. Semua insiden / kecelakaan tambang seperti yang didefinisikan pad pasal
39 Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi nomor :
555.K/26/M.PE/1995.
b. Semua kecelakaan kerja.
c. Semua insiden dan pencemaran lingkungan yang timbul akibat dari
operasional perusahaan yang terjadi di dalam atau di luar area kerja, di
dalam waktu kerja atau di luar waktu kerja.
d. Semua insiden kebakaran dan kerusakan dini (premature failure) terhadap
harta benda (property) perusahaan yang terjadi di dalam waktu kerja atau
di luar waktu kerja.
e. Semua penyakit akibat dari paparan pekerjaan (berdasarakan hasil
diagnosa dokter ahli).
A.3 Waktu yang hilang untuk proses evakuasi korban dari lokasi kejadian ke tempat
rujukan medis dan atau waktu proses observasi medis dihitung sebagai hari
hilang, jika hasil dari observasi medis menyatakan korban tidak mampu bekerja
kembali. Tetapi jika setelah observasi medis korban dinyatakan mampu bekerja
kembali, maka waktu tersebut dinyatakan bukan sebagai hari hilang, dan
insiden tersebut dikategorikan sebagai bukan lost time injury.

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 1

A.4 Untuk kasus insiden fatality akan dihitung sebagai 25 kasus lost time injury.
A.5 Hal-hal yang dikategorikan sebagai insiden Loss Time Injury antara lain :
a. Akibat dari insiden, si korban tidak dapat masuk kerja pada hari / shift
kerja berikutnya, termasuk hari libur (akhir pekan atau day off).
b. Semua cedera patah atau keretakan tulang, kecuali keretakan halus
(halfline fracture) yang telah direkomendasikan oleh dokter untuk tidak
memerlukan pengobatan lanjutan dan tidak memerlukan alat bantu
lainnya.
c. Semua amputasi, pendarahan di dalam, dan lepasnya persendian tulang.
d. Semua pingsan tidak sadarkan diri yang disebabkan kekurangan oksigen,
paparan lingkungan kerja, atau akibat dari insiden.
e. Penyakit akibat kerja yang mengharuskan pengobatan lebih lanjut, korban
tidak masuk kerja, atau tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasanya.
f. Semua insiden berakibat kematian (fatality)
A.6 Untuk kasus kecelakaan tambang, penanganan kecelakaan mengikuti
ketentuan dalam Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi No.
555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
Umum.
A.7 Setiap terjadi insiden, Department Head penanggung jawab / PM harus
melaporkan kejadian ke Kepala Teknik Tambang (KTT).
A.8 Setiap kejadian yang diduga keracunan makanan yang disediakan oleh
perusahaan (bukan karena alergi dan/atau infeksi berdasarkan keputusan
medis) wajib dilakukan investigasi.
A.9 Tipe insiden dan susunan tim penanganan, pengumpul data dan pelaksana
investigasi adalah sebagai berikut :

JENIS INSIDEN KETUA TIM INVESTIGASI

Near – Miss Kode Bahaya AA

Project Manager /
Fatality
Deputy Project Manager /
Lost Time Injury Incident
Ketua Komite K3LH
Kerugian > US$ 10,000

Near – Miss Kode Bahaya A & B

Minor Injury / Cedera Ringan Department Head
Kerugian US$ 1,000 – US$ 10,000

Kerugian < US$ 1,000 Supervisor

A.10 Ketua Tim Investigasi harus memastikan pengumpulan data dan interview
dilaksanakan maksimal 8 jam setelah kejadian insiden. Selanjutnya

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 2

 pelaksanaan investigasi harus dilakukan maksimal 24 jam setelah kejadiannya
insiden.
A.11 Ketua Tim Investigasi harus memastikan dilakukannya pemeriksaan handphone
(hp) korban atau pelaku untuk memastikan ada tidaknya pemakaian handphone
(hp) saat kejadian.
A.12 Ketua Tim Investigasi harus memastikan adanya pemeriksaan air seni korban
atau pelaku untuk memastikan ada tidaknya pengaruh alkohol atau
psikotropika.
A.13 Untuk kasus insiden fatal, Direksi menunjuk tim Head Office yang terdiri dari
OPR, minimal Dept. Head fungsional terkait dan SHE, untuk ikut dalam proses
investigasi.
A.14 Semua orang yang terlibat dalam investigasi (Ketua, anggota dan semua saksi-
saksi) dilarang meninggalkan area sampai proses investigasi selesai, termasuk
penundaan cuti jika diperlukan.
A.15 Setiap insiden, area harus di barikade dengan safety line untuk memastikan
semua fakta dan data lapangan tidak berubah. Dilarang merubah atau
memindahkan segala sesuatu yang terkait dengan insiden.
A.16 Untuk kejadian insiden, verifikasi terhadap pelaksanaan perbaikan hasil
investigasi harus dilakukan oleh SHEs, sedangkan untuk kerugian lain,
verifikasi terhadap pelaksanaan perbaikan hasil investigasi harus dilakukan oleh
fungsional departemen yang ada di Head Office.
A.17 Khusus untuk kasus insiden fatal, LTI atau kerugian yang diperkirakan lebih dari
USD 10,000 maka Project Manager / Ketua Komite K3LH wajib
mempresentasikan hasil investigasi kepada Management Head Office untuk
mempertanggung jawabkan kasus insiden fatal. LTI atau kerugian yang
diperkirakan lebih dari USD 10,000.

B. TUJUAN
Standard Operating Procedure (SOP) ini bertujuan untuk :

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 3

 B.1 Memastikan pengendalian proses pelaksanaan pelaporan dan penyelidikan
insiden sesuai dengan ketentuan perusahaan yang berlaku.
B.2 Memastikan pelaksanaan pelaporan dan penyelidikan insiden dilakukan untuk
mengidentifikasi akar masalah penyebab ketidak sesuaian untuk mencegah
terulangnya insiden yang sama.
B.3 Memastikan terlaksananya tertib administrasi serta dokumentasi dalam
pelaporan dan investigasi insiden sesuai dengan sistem manajemen QSHE.

C. RUANG LINGKUP
C.1 Standard Operating Procedure (SOP) ini menjelaskan mulai dari adanya
pelaporan insiden, proses investigasi semua jenis insiden, identifikasi penyebab
langsung insiden, penetapan akar masalah, pelaksanaan perbaikan sampai dengan
pembuatan analisa,
C.2 Adapun ruang lingkup meliputi seluruh karyawan Pengawas/ Atasan
langsung, Supervisor, Sect/ Dept. Head, SHEs/ Dept. SHE, Project Manager dan
pihak terkait (KTT, Dept. Fungsional HO).

D. ISTILAH
D.1 Insiden
Adalah kejadian yang tidak diinginkan dan mengakibatkan cedera (injury) atau
kematian, kerusakan harta benda (property damage), kerusakan dini
(premature failure), kerusakan / pencemaran lingkungan, penyakit akibat kerja
atau kerugian lain. Termasuk didalam definisi adalah kejadian hampir celaka
(near-miss), keadaan darurat dan kehilangan barang / asset milik perusahaan.
D.2 Kerugian lainnya
Adalah semua kejadian yang dapat menyebabkan kerugian terhadap asset
perusahaan. Misal : kehilangan property, kejadian overcut / undercut, kejadian
over fill, miss-maintenance, dll.
D.3 Insiden Berakibat Kematian (Fatality Incident)
Adalah kematian akibat dari insiden yang terjadi pada saat karyawan bekerja (di
area kerja atau di luar area kerja), atau dalam perjalanan menuju ke / dari
tempat tugas dengan menggunakan alat transportasi milik perusahaan dan
insiden tersebut akibat dari pekerjaan yang dilakukannya.

D.4 Insiden Berakibat Hilangnya Hari Kerja (Lost Time Injury Incident)

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 4

 Adalah insiden yang mengakibatkan karyawan luka/ cacat, sehingga karyawan
tidak dapat bekerja dalam waktu 24 jam sejak kejadian insiden.
D.5 Penyakit Akibat Kerja / Akibat Hubungan Kerja
Adalah semua penyakit yang ditimbulkan akibat / efek dari paparan pekerjaan
dan dibuktikan dengan hasil diagnosa dokter yang berwenang.
D.6 Insiden Berakibat Luka Ringan (Minor Injury)
Adalah semua insiden berakibat luka yang terjadi saat karyawan bekerja (di
area kerja atau di luar area kerja) atau dalam perjalanan menuju ke / pulang
dari tempat tugas, tetapi karyawan tetap dapat bekerja pada hari / shift
berikutnya.
D.7 Insiden Berakibat Kerusakan Harta Benda (Property Damage)
Adalah semua insiden yang mengakibatkan kerusakan harta benda (property)
milik perusahaan dalam skala kerusakan apapun.
D.8 Insiden Lingkungan Hidup
Adalah insiden langsung maupun tidak langsung yang berpotensi menimbulkan
pencemaran lingkungan hidup dalam jangka panjang atau pendek, dampaknya
bersifat permanen atau sementara, dan atau berisiko terhadap pertanggung
jawaban secara hukum meskipun tindakan perbaikan sudah dilakukan.
D.9 Insiden lingkungan hidup minor
Adalah insiden langsung atau tidak langsung yang tidak menimbulkan
kerusakan lingkungan setelah dilakukan tindakan perbaikan segera pada hari
kejadian tersebut terjadi.
D.10 Insiden lingkungan hidup mayor.
Adalah insiden langsung maupun tidak langsung yang berpotensi menimbulkan
kerusakan lingkungan dalam jangka panjang atau pendek, dampaknya bersifat
permanen atau sementara, dan berisiko terhadap pertanggung-jawaban secara
hukum meskipun tindakan perbaikan setelah dilakukan tindakan perbaikan
segera pad ahari kejadian tersebut terjadi.
D.11 Pencemaran Lingkungan Hidup
Adalah masuk atau dimasukkannya makhluk hidup, energi dan/atau komponen
lain kedalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia sehingga melampaui
baku mutu lingkungan hidup yangtelah ditetapkan.
(Sumber : Undang-undang RI Nomor 32 tahun 2009 tentang : Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup).
D.12 Kerusakan Dini (premature failure)

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 5

 Adalah kerusakan yang terjadi pada parts / komponen sebelum mencapai life
time yang sesuai dengan standard Life Parts / Komponen PT. Prima.
D.13 Kecelakaan Kerja
Adalah semua insiden yang terjadi pada waktu karyawan melakukan pekerjaan,
di dalam area kerja atau di luar area kerja atau pada saat karyawan dalam
perjalanan beranghkat dan pulang dari / ke rumah tempat kerja.
D.14 Mis-maintenance
Adalah proses pemeliharaan yang tidak mengikuti prosedur yang benar.

E. ALUR PROSES

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 6

 Site / HO
No AKTIVITAS Atasan Spv / Dept SHE / Pihak
Karyawan PCC
Langsung Head / PM SHEs Terkait
1 Terjadi insiden di area kerja terjadi insiden

2 Periksa apakah insiden terjadi di area

tambang ? Jika : periksa lokasi
YA : lanjutkan aktivitas no. 3 kejadian
TIDAK lanjutkan aktivitas no. 4
tidak
Di tambang

ya
3 Melaporkan kejadian ke PCC
Laporaan dapat dilakukan oleh korban
atau saksi yang melihat kejadian. laporan insiden
(lisan)

4 Melaporkan kejadian kepada atasan/

Sect./ Dept. Head, SHEs/ Dept. SHE,
laporan
Medis, PM dan Section/ Departemen insiden (lisan)
terkait (termasuk Dept. Fungsional HO
pling lambat 1 jam setelah kejadian).

5 Penetapan klasifikasi insiden Apakah penetapan

termasuk cedera berat/ fatal? Jika : kedaruratan
YA lanjut ke aktivitas no. 6
TIDAK lanjut ke aktivitas no. 8
tidak Cidera berat
/fatal

ya
6 Melakukan penanganan insiden
mengacu pada SOP No. SOP-SHE-
penanganan
018 – Sistem Penanggulangan keadaan
Gawat Darurat Terpadu darurat

7 Melaporkan insiden berat / fatal laporan

kepada KTT (khusus untuk kasus di insiden
tambang) berat / fatal
(lisan)

8 Melakukan pengambilan &

pengumpulan data, sketsa, gambar pengambilan
dan catatan lain yang diperlukan data
untuk pelaksanaan investigasi sesuai
dengan standar parameter –
Kelengkapan Dokumen Investigasi.

9 Membuat dan mendiskusikan Laporan buat dan

Awal Kejadian (LAK) (maksimal 24 distribusi
jam setelah kejadian) kepada Dept. laporan awal
fungsional HO, SHEs/SHE, dan KTT.

LAK LAK LAK

1
Bersambung ke aktivitas no. 10

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 7

 Site HO
No AKTIVITAS MGMT
Tim Investigasi PM Dept Terkait
HO
Lanjutan dari aktivitas no. 9 1

10 Membentuk tim investigasi (lihat bentuk tim

kebijakan no. A.9.) investigasi

11 Tim investigasi melakukan

kumpulkan data
pengumpulan data pendukung pendukung
lainnya yang diperlukan (dokumen
terkait, keterangan saksi).

Ll
keterangan saksi
pendukung lain

12 Melakukan identifikasi penyebab

langsung
menetapkan
penyebab langsung
13 Menetapkan akar masalah penyebab
terjadinya insiden.
menetapkan akar masalah
14 Menentukan rencana tindakan
perbaikan atas akar maslah yang
terjadi lengkap dengan due date dan
penanggung jawab pelaksanaan. menetapkan
tindakan
perbaikan
15 Membuat laporan insiden lengkap
dengan hasil investigasi yang telah
dilakukan.
membuat laporan lengkap
16 Melaksanakan prestasi hasil
investigasi kepada Management HO
untuk mempertanggung jawabkan Ll
kasus insiden fatal, LTI atau kerugian
yang diperkirakan lebih dari USD
10.000
presentasi
hasil
17 Melaksanakan tindakan perbaikan investigasi
hasil investigasi.
3

pelaksanaan
tindakan
Bersambung ke aktivitas 18. perbaikan

2
Site
No AKTIVITAS
PM Dept Terkait SHEs
Lanjutan dari aktivitas no. 17

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 8

18 Verifikasi pelaksanaan perbaikan
apakah sudah selesai ? Jika :
YA lanjut ke aktivitas no. 20
TIDAK lanjut ke aktivitas no. 19

19 Membahas tindakan perbaikan yang

belum diselesaikan dalam
pertemuan komite Aktivitas kembali
ke no. 17

20 Membuat data analisa insiden bulanan

21 Menetapkan rencana perbaikan hasil

analisa insiden.

Aktivitas selesai

F. DOKUMEN PENDUKUNG
F.1 SHE-SOP-018 Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
F.2 NO. .............. SOP Corporate Planning - PICA

G. FORMULIR TERKAIT
G.1 ............... Form dari SOP – PICA
G.2 F-SHE-040 Kelengkapan Dokumen Investigasi
G.3 F-SHE-041 Laporan Awal Kejadian (LAK)
G.4 F-SHE-042 Laporan Investigasi (LI)
G.5 F-SHE-043 Keterangan saksi
G.6 F-SHE-044 Analisa Laporan Investigasi Insiden

LAMPIRAN

I. Lampiran 1 : Standar Parameter Kelengkapan Dokumen Investigasi

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 9

 I.1 Dokumen minimal yang diperlukan untuk membantu proses penentuan akar
masalah saat pelaksanaan investigasi adalah :
I.1.1 Pemeriksaan handphone (HP) korban dan pelaku untuk mengetahui
adanya penggunaan HP pada saat kejadian berlangsung.
I.1.2 Pemeriksaan dokumen P5M karyawan yang terlibat insiden untuk
melihat kecukupan istirahat korban atas pelaku dan kondisi kesehatan.
I.1.3 Pemeriksaan urin korban atau pelaku untuk mengetahui adanya
pengaruh obat terlarang/ alcohol.
I.1.4 Data pribadi korban atau pelaku terkait insiden terkait dengan waktu cuti
dan data kompetensi yang dimiliki.
I.1.5 Foto kondisi awal sesaat setelah kejadian sebelum diubah (kecuali untuk
kepentingan penyelamatan korban) dan area sekitar kejadian.
I.1.6 Sketsa kejadian sesuai dengan keterangan saksi.
I.1.7 Hasil interview dengan keluarga korban atau pelaku.
I.1.8 Hasil interview dengan teman dekat korban atau pelaku (jika tinggal di
mess, maka interview dengan teman sekamar juga dilakukan).
I.1.9 Hasil interview dengan atasan pelaku atau korban.
I.1.10 Hasil interview dengan pelaku atau korban (jika memungkinkan).
I.1.11 Hasil Medical Check Up (MCU) terakhir korban dan pelaku.
I.1.12 Data tentang kondisi lingkungan (jalan, slope).
I.1.13 Data terbaru unit / alat yang terlibat.
I.1.14 Foto / gambar kondisi terakhir unit setelah kejadian seperti posisi
transmisi dan kondisi mesin.
I.1.15 Pengukuran panjangnya pengereman untuk perhitungan kecepatan unit
saat kejadian.
I.2 Dokumen atau informasi lain yang diperlukan dapat ditambahkan sesuai kondisi
dan jenis insiden yang terjadi.
I.3 Kebutuhan dokumen dituangkan kedalam formulir F-SHE-040 – Kelengkapan
Dokumen Investigasi.

II. Lampiran 2 : Standar Parameter Informasi Kecelakaan

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 10

II.1 Setelah terjadi insiden besar/ serius, project manager/ ketua komite K3LH harus
segera mungkin (jangan sampai menunggu pergantian shift) untuk
mengumpulkan semua karyawan guna mendapatkan informasi awal tentang
insiden tersebut adanya hasil investigasi
II.2 Yang termasuk kerusakan ke dalam kategori insiden besar / serius adalah :
a. Insiden kerusakan harta benda (property damage) atau premature failur
atau kerugian lainnya dengan nilai lebih dari US$ 10.000
b. Insiden berakibat korban cedera lost time injury, cacat permanen atau
kematian
c. Semua insiden yang berakibat timbulnya keluhan masyarakat
d. Semua insiden yang bersifat wabah
e. Semua kejadian yang menyebabkan banyaknya korban (seperti
keracunan)
II.3 Selanjutnya project manager/ ketua komite K3LH dan SHEs menyusun informasi
tertulis tentang insiden besar / serius tersebut
II.4 Informasi insiden tertulis ini harus ditanda-tangani oleh project manager/ ketua
komite K3LH sebelum disebarluaskan ke semua karyawan, semua site lain dan
atau pihak –pihak luar yang terkait dan berkepentingan melalui media yang
telah disediakan
II.5 Informasi insiden besar / serius harus menyampaikan informasi yang sebenar-
benarnya dan berisi pesan-pesan untuk menyadarkan karyawan
II.6 Informasi insiden tersebut harus ditempelkan pada semua papan informasi
K3LH, dibagikan ke semua pangawas/ supervisor dan didiskusikan dengan
semua karyawan pada acara safety talk, konseling dan pertemuan lainnya
II.7 Untuk insiden yang berakibat kematian atau cacat permanen atau property
damage atau kerugian lainnya dengan nilai dari US$ 100.000 maka project
manager/ ketua komite K3LH harus menginformasikannya dalam waktu 1x24
jam kepada presiden director ,managing director, division head dan SHE Dept
Head
II.8 Untuk insiden yang berakibat lost time injury atau property demage dari US$
10.000 atau insiden dengan nilai resiko AA atau wabah atau insiden
berdampak pada keluhan masyarakat , maka project manager harus
menginformasikannya dalam waktu 1x24 jam kepada managing director,
division head dan SHE Dept Head

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 11

II.9 Setelah laporan hasil investigasi selesai dibuat oleh Dept terkait, Dept SHEs
harus membuat ringkasan hasil investigasi insiden tersebut. Ringkasan harus
memuat informasi tentang : kronologi kejadian, penyebab insiden, tindakan
perbaikan dan hal-hal lain yang harus diperhatikan oleh semua karyawan untuk
pencegahan terjadinya insiden serupa
II.10 Hasil ringkasan tersebut diperbanyak dan dibagikan ke semua karyawan,
ditempelkan pada semua papan informasi K3LH, dikirim ke site lain, dikirim ke
Dept SHE HO, didiskusikan pada semua safety talk, konseling dan pertemuan
lainnya

PT PRIMA SARANA GEMILANG| SOP-SHE-022 12