LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

Kepada : Benny Kusumobroto ( Project Manager )

Roy Hansen Christivally Saragih ( Deputy PM )
Tanggal : 07 Januari 2021
Dari : M. Gunawan S ( OSHE Dept Head )
Hal : Laporan Investigasi Kaca Cabin sisi belakang unit XCD 1205 Pecah
CC : Akhmad Riyadi ( Operation Dept Head )
Gibson Saragih ( Plant Dept Head )
Teguh Pribadi ( HCA Dept Head )
Agus Cahyo N ( PP&C Dept Head )
Miftahul Akhyar ( SCM Dept Head )

Beri tanda “cek” () pada kotak yang sesuai !

˅ PT Cipta Kridatama  Subkontraktor/Lainnya ___________________

❑ Insiden Lainnya
Jenis
❑ Property Damage ❑ Injury ❑ Lingkungan ❑ PAK
Kejadian
.

No. Laporan 03/CK- KIM/OSHE/I/2021 Lokasi Kejadian Disposal OPD 4

Nama Site CK – KIM Muara bungo Fasilitas/Alat Yang Terlibat Mat siri
Hari & Tanggal Kejadian Selasa/ 05 Januari 2021 No. Alat XCD 1205
Waktu & Shift Kejadian 12.30 WIB ( Shift I ) Tanggal Pelaporan 07 Januari 2020

1. Ringkasan Kejadian

Pada hari selasa, 05 Januari 2021 Pukul 12.30 WIB shift I telah terjadi kejadian dengan kronologis sebagai bmat siriut :

Unit XCD 1205 yang dioperasikan oleh Sdr. Mat siri pada awal shift I melakukan pekerjaan di disposal OPD 4 setelah jam 09.00

pindah ke pekerjaan land clearing hingga pukul 12.00 dimana diminta oleh Sdr. Fathurahman (pengawas). Lalu Sdr. Mat Siri

istirahat makan siang pukul 12.00 dan melanjutkan pekerjaan pembersihan lahan. Ketika pukul 12.30 saat melakukan

pembersihan lahan tiba-tiba terdapat kayu yang mendorong kaca belakang saat melakukan mundur unit yang dibawa tetapi

tidak memecahkan kaca. Saat beberapa saat setelah kejadian tersebut, kaca kabin bagian belakang uni mat siri XCD 1205 tiba-

tiba pecah karena getaran unit saat melakukan pekerjaan pembersihan lahan. (Property Damage dan Non Injury).

A. Gambar kejadian Kaca Kabin bagian belakang pecah XCD 1205

 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

2. Data Korban, Supervisor dan Saksi:

Data Atasan Data Korban/Pelaku Data Saksi
Nama M. Fathurahman Nama Mat Siri Nama
SN 40072 SN 60761 SN
Umur 40 Tahun Umur 43 Tahun Umur
Alamat Mess Batang Asam Alamat Mess Batang Asam Alamat
Lama Kerja 5 tahun 1 bulan Lama Kerja 17 hari Lama Kerja
D.O.B 18 oktober 1975 D.O.B 18 Agustus 1978 D.O.B
D.O.H 03 Desember 2015 D.O.H 21 Desember 2020 D.O.H
Jabatan supervisor Jabatan Operator Mat siri Jabatan
Departemen Operation Departemen Operation Departemen

3. Fakta-fakta yang Diperoleh

Rincian Cidera
1. Mata 7. Tungkai Perkiraan Hari
Perkiraan Biaya (Rp)
2. Lengan 8. Jari Tangan Hilang
Bagian Tubuh
Yang Cidera

3. Punggung 9. Jari Kaki

4. Batang Tubuh 10. Sistem Tubuh
5. Tangan 11. (Pernapasan, Jantung) Nihil Nihil
6. Kaki 12. Lainnya (Sebutkan)
__________________
Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter Yang Merawat

Klasifikasi Cidera/Injury (berdasarkan rekomendasi dokter)

1. LTI 3. MTC
2. RWDI 4. FAC

Rincian Kerusakan Alat/Fasilitas

No Nama Komponen Alat/Fasilitas yang mengalami kerusakan Hari Hilang Perkiraan Biaya (Rp)
1 P/N : 233-3235 : Glass – Rear Rp. 6,035,934.00
2 P/N : 110-7524 : Button Rp. 79,920.00
3 P/N : 214-9186 : Button Rp. 8,476.00
TOTAL Rp. 6,124,330.00
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

Rincian Accident Lingkungan

1. Tumpahan Bahan Kimia/Fuel (Bahan Bakar)/Oil/Waste Oil
2. Tanggul Settling Pond Jebol
3. Kontaminasi Top Soil Oleh Material Lain
4. Direct Pumping ke Perairan Bebas
5. Pencampuran Material Paf - Naf
6. Lain-lain________________________________________

Fakta-fakta Lain yang Belum Disebutkan Diatas

Manusia :
A. Sdr Mat Siri ( Operator Mat siri )
- Sdr. Matsiri memahami tugas pekerjaan dan siap untuk bekerja, Istirahat cukup 6 jam,
- Sdr. Mat siri experience dalam mengoperasikan unit DOZER 8 Tahun ( CK 5 tahun )
- Sdr. Mat siri Ada jedah antara pekerjaan lama antara CK RBH ke CK KIM
- Masa kerja di PT. Cipta Kridatama site KIM 17 hari (baru bergabung)
- Sdr Mat siri tidak pernah mengalami kecelakaan
- Sdr. Mat siri tidak melihat saat mundurkan unit XCD 1205
- Sebelum bekerja di site KIM, Sdr. Mat siri bekerja proyek di lahan masyarakat
- Sdr. Mat siri belum mendapatkan sosialisasi JSA land clearing

B. Sdr Fathurahman ( Supervisor )

- Sdr Fathurahman Siap bekerja dalam keadaan sehat / fit dan istirahat cukup
- Mengawas dari awal shift di land clearing disposal OPD 4
- Sdr Fathurahman tidak melakukan sosialisasi JSA land clearing sebelum melaksanakan land clearing ke operator
dozer
- Sdr Fathurahman tidak memperhatikan operator baru untuk melakukan land clearing (harus skill dan sering
melakukan land clearing)

Alat/Material :
- Kaca pada dozer XCD 1205 tidak memiliki ram kaca khusus land clearing
- Pohon / dahan kayu

Lingkungan :
- Kondisi banyak kayu yang ditebang dan ranting-ranting pohon
- Pohon yg ditebang mengunakan chainsaw tidak dipotong bagi 3 sesuai kontrak kerja

Metode :
- MIN-01-(2) Prosedur Pengoperasian Alat Berat_rev02_Final2
- MIN-03-Land Clearing_Rev00_Final
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

Kronologis Kejadian & Gambaran Bagaimana Insiden Terjadi

(Bmat sirian Penjelasan Yang Relevan,Gunakan Sketsa / Denah / Gambar / Foto yang Diperlukan untuk Mendukung Laporan
Ini.
Jika Lampiran Ini Tidak Cukup Harap Dilampirkan pada Lembaran Lain yang Terpisah.

Dahan pohon yang patah berada dibelakang unit mat siri XCD
1205 Material yang di dozing saat
pembersihan lahan oleh sdr. mat
siri
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

No Jenis Insiden Sebutkan

Dahan pohon yang
1 Menabrak Sesuatu ditabrak dan patah
mengenai kabin
2 Ditabrak Sesuatu
3 Jatuh atau Kejatuhan (beda tinggi, tenggelam)
4 Jatuh pada Permukaan yang Sama (Terpeleset, Terguling, Terjatuh)
5 Kontak dengan Permukaan Kerja (Barang Kasar, Tajam, Tersayat, DLL)
6 Terjepit di Dalam, Terkait pada, Terjepit Diantara
7 Terkena Suhu yang Ekstrim (Luka Bakar, HeatStroke, Frostbite, DLL)
8 Kontak dengan Api (kebakaran), Listrik, Radiasi, Bahan Kimia, Racun dan Kebisingan
9 Masuknya Benda Asing (Debu, Kimia, Serpihan Logam, DLL) ke Tubuh (Mata, Kulit, DLL)
10 Tekanan Berlebih / Beban Berlebih / Digunakan Secara Berlebih (Dipaksakan, meledak)
11 Gerakan berulang-ulang (ergonomik)
12 Tersengat oleh / digigit oleh (tawon, ular)
13 Terpapar biological hazard (virus, bakteri, ecoli, dll)
14 Masuk atau dimasukannya material pencemar (kasus lingkungan, tumpahan)
15 Jenis Insiden Lain yang Tidak Disebutkan Diatas : (Jelaskan)

Analisa Penyelidikan Insiden

BAGIAN INI DIISI OLEH OSHE OFFICER / PERSONNEL OSHE SITE
Masukkan penyebab – penyebab yang telah teridentifikasi tersebut sesuai dengan daftar penyebab bmat siriut ini :
Penyebab Langsung (Beri tanda “lingkaran” (O) pada angka)
Tindakan Tidak Aman/Standar Kondisi Tidak Aman/Standar
1. Mengoperasikan unit tanpa wewenang 1. Sarana Pelindung/Pengaman tidak memadai
2. Gagal Memberi peringatan tidak memiliki RAM kaca unit Dozer XCD 1205
3. Gagal mengamankan, memperkokoh tidak melihat 2. APD tidak memadai, tidak layak/rusak
belakang terdapat kayu yang menusuk kaca 3. Alat, peralatan dan material yang rusak
4. Mengoperasikan unit/peralatan di luar prosedur yang 4. Area kerja sempit dan Ruang Gerak Terbatas
Panduan melakukan analisa Penyebab Kecelakaan

ditentukan 5. Bahaya kebakaran dan ledakan

5. Membuat peralatan safety tidak berfungsi 6. Pemeliharaan kebersihaan/housekeeping yang
6. Menggunakan peralatan yang rusak buruk
7. Tidak memakai APD secara benar 7. Kondisi lingkungan berbahaya (nature factor) :
8. Pemuatan / pembebanan material tidak sesuai (Gas, debu, asap, gas beracun, kabut, angin ribut,
prosedur Gempa, lapisan labil, retakan)
9. Penempatan material/peralatan/unit tidak sesuai 8. Paparan kebisingan
prosedur 9. Paparan radiasi
10. Mengangkat dengan cara yang salah 10. Paparan terhadap suhu tinggi atau rendah
11. Berada pada posisi/daerah yang tidak aman 11. Pencahayaan yang kurang atau berlebihan/silau
12. Memperbaiki unit/alat yang sedang beroperasi atau 12. Ventilasi yang tidak memadai
berenergi 13. Sistem dan sarana peringatan yang tidak
13. Berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alcohol memadai
14. Bercanda berlebihan atau tidak serius melakukan 14. Kondisi area kerja yang berbahaya (job factor) :
pekerjaan (Jalan licin, Jalan bergelombang, blind spot,
15. Menggunakan peralatan yang tidak sesuai batuan gantung, superelevasi negatif)
16. Mengabaikan pengamanan (tidak menerapkan 15. Lain-lain (tulis di bawah) :
LOTO/Barikade/Safety Cone) .
17. Lain-lain (tulis di bawah) :
.
Penyebab Dasar :
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

Faktor Manusia: Faktor Pekerjaan

1. Keterbatasan Fisik (buta warna, jangkauan, ukuran
badan,dll)
2. Ketidakmampuan Mental / Psikologis (phobia,
gangguan emosional, daya ingat lemah)
3. Kurang pengetahuan (kurang orientasi kerja, kurang
pengalaman, kurang pelatihan tentang pekerjaan)
4. Kurang keterampilan (kurang praktik pelatihan)
5. Stress fisik (capek/fatigue, kurang istirahat, beban
kerja berlebih)
6. Stress mental (problem pribadi, hubungan/lingkungan
kerja yang tidak kondusif, frustasi, rutinitas monoton)
7. Motivasi yang tidak benar (jalan pintas/short cut,
ingin mencari perhatian, mencontoh hal keliru, unjuk
kerja salah yang ditoleransi)
8. Lain-lain (tulis di bawah) : kelalaian tidak
memperhatikan kayu yang berada dibelakang unit
1. Pengawasan tidak memadai (rencana
kerja/instruksi/bimbingan yang tidak baik,
kualifikasi dan kuantitas pengawas yang kurang)
2. Desain/perancangan tidak memadai (tidak
dilakukan analisa resiko perancangan, system
pemantauan dan evaluasi operasi tidak memadai)
3. Pembelian peralatan tidak memadai (spesifikasi
tidak memadai, tidak ada label informasi
keselamatan)
4. Perawatan / pemeliharaan tidak memadai
5. Peralatan, sarana dan prasarana tidak memadai
6. Prosedur/standar kerja tidak memadai : JSA tidak
disosialisasikan oleh Sdr. Fathurahman
(pengawas)
7. Penyalahgunaan (penyelenggaraan yang keliru)
8. Lain-lain (tulis dibawah)
__________________________________________

Analisa Akar Penyebab Insiden

Penyebab 4
Sebab-sebab yang Penyebab 2 Penyebab 3
No Penyebab 1 (sebab dari sebab
Teridentifikasi (sebab dari sebab 1) (sebab dari sebab 2)
3)
Gagal mengamankan, Terdapat banyak Sdr. Mat Siri tidak Orang baru bekerja
memperkokoh tidak kayu yang tidak memperhatikan saat dan belum
1 melihat belakang dipotong potong oleh mundur terdapat kayu mengetahui bahaya
terdapat kayu yang chain saw sesuai yang menonjol dan dan prosedur land
menusuk kaca kontrak menusuk kaca clearing PT CK
Sarana tidak memiliki RAM
Tidak ada unit khusus
2 Pelindung/Pengaman kaca unit Dozer XCD
untuk land clearing
tidak memadai 1205
Lack of control Pemilihan unit
Prosedur/standar kerja JSA tidak
pengawas terhadap khusus dan operator
3 disosialisasikan oleh
tidak memadai bahaya dan kompeten
pengawas
pengetahuan operator pembersihan lahan
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

Rekomendasi Tindakan Perbaikan yang Diperlukan Berdasarkan Penyebab yang Teridentifikasi.

Tindakan Perbaikan
Akar Penyebab yang (Perbaikan EL, S & EN adalah perbaikan Status
No pada level/memange risk, sedangkan PIC Batas Waktu
Teridentifikasi Perbaikan
perbaikan A & P hanya memperbaiki
level/manage personal)
Surat Pembinaan Sdr Mat Siri

Sesuai dengan Pasal 38 Ayat 2

Point e & oo
Gagal mengamankan,
memperkokoh tidak Yakni : Karena kelalaian / kurang
hati -hati sehingga menimbulkan 15 Januari
1 melihat belakang A Akhmad Riyadi
kerugian ringan bagi perusahaan ( 2021 OPEN
terdapat kayu yang
nilai kerusakan ≤ 10.000 USD ) &
menusuk kaca Memindahkan /mengubah /
merusak barang bukti ditempat
kejadian insiden , kecuali sudah
mendapatkan ijin oleh pimpinan
proyek.
Review kontrak operator
15 Januari OPEN
Chainsaw mengenai kayu Teguh Pribadi
2021
dipotong menjadi 3 bagian

Trainning basic K3LH atau zero

incident mindset ke Sdr. Mat Siri 15 Januari
Master Gunawan OPEN
(agar mengetahui bahaya dan 2021
risiko di tempat kerja)
Sarana
Memasang Ram Kaca khusus 31 Januari OPEN
2 Pelindung/Pengaman EN Gibson
Dozer Land Clearing 2021
tidak memadai
Prosedur/standar 15 Januari
3 kerja tidak memadai A Sosialisasi JSA setiap land clearing Akhmad Riyadi OPEN
2021
Surat Peringatan tertulis I
(Pertama) dan bolong kimper 1
kepada Sdr. Fathurahman (tidak
memastikan JSA telah disosialisasi
ke operator dan lack of control
pengawas

Sesuai dengan Pasal 38 Ayat 2

Point e & oo
15 Januari OPEN
Akhmad Riyadi
Yakni : Karena kelalaian / kurang 2021
hati -hati sehingga menimbulkan
kerugian ringan bagi perusahaan (
nilai kerusakan ≤ 10.000 USD ) &
Memindahkan /mengubah /
merusak barang bukti ditempat
kejadian insiden , kecuali sudah
mendapatkan ijin oleh pimpinan
proyek.
 LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
No. SHE-19-02-(0) Tgl. Berlaku : 16-04-19

No Tim Investigasi Nama Jabatan/Departement SN Tanda Tangan

Mine Superintendent / 1
1 Ketua Akhmad Riyadi 6561
Opr
2 Sekertaris Stewart Coord / OSHE 47852 2
3 Rachmadi Supv Survey 17909 3
4 Anggota Ahmad Fauzi OSHE Control 79409
5 Andrian Renata Camp Boss 42815 4

(Lampirkan pernyataan yang ditandatangani saksi untuk kecelakaan yang serious/berat)

Nama Jabatan / Perusahaan SN / Nomor Karyawan Tanda Tangan
Saksi

Apakah hal-hal yang harus diperbaiki dalam rencana tanggap darurat/emergency response plan yang telah disusun
berkaitan dengan proses penanganan keadaan darurat yang telah dilakukan?
(Diisi jika insiden membutuhkan pertolongan dari tim penanganan keadaan darurat atau evakuasi medis ke rumah sakit)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Komentar

a. Komentar Project Manager :

_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ TTD
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________

b. Komentar GMO
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
TTD
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______

c. Komentar Direktur
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
TTD
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______

Note : 1. Untuk insiden RWDI, LTI ataupun Fatal, QSHE Manager mempertegas kejadian tersebut.
2. Untuk Point “Komentar b – c” diisi jika ada investigasi lanjutan.