Ijin Kerja K3 SMKK

Formulir Ijin Kerja
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk
IJIN KERJA
PEKERJAAN : URUGAN / TIMBUNAN
Permintaan ijin kerja (diisi oleh Pelaksana yang terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh Mandor/Subkontraktor :
Nama Personil : 1. 3. 5. 7.
2. 4. 6. 8.
Untuk melaksanakan pekerjaan : Timbunan Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

:
Jenis pekerjaan : Tanggal
Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam
Peralatan yang digunakan : Selesai Kerja : Jam
Material yang digunakan :
Ijin Kerja tidak berlaku lagi jika
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ............ jam ................ menit
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Superintendent HSE, SOM dan SQHSEM)
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN :
JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.
CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :
Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 10. Apakah peralatan yang akan digunakan
dan didiskusikan? sudah diperiksa, memadahi, dan memiliki
surat keterangan laik operasi/SILO) ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah tersedia jalan kerja yang aman
kedua belah pihak? untuk digunakan ke area timbunan?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) terpasang sesuai pengendalian safety
plan (HIRADC)?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah tersedia alat komunikasi di
kompeten untuk melakukan pekerjaan? lapangan (HT,dll?)
5. Apakah rencana evakuasi (prosedur 14. Apakah jarak pengambilan borrow material
penyelamatan) dan peralatan kedaruratan cukup aman dan sudah mendapat izin?
sudah tersedia?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah Truck Pengangkut Sudah memenuhi
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? syarat dan layak pakai?
7. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 16. Apakah Truck Pengangkut borrow material
mental)? telah terproteksi?
8. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 17. Apakah Kedatangan material dicatat dan
aman untuk melakukan pekerjaan? dilakukan pengecekan oleh petugas?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk menga- 18. Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan
wasi pekerjaan tersebut? untuk potensi bahaya lainnya?
Alat Pelindung Diri (APD) :

Helm Safety Sarung tangan kulit (heat resistent) Topeng las
Sepatu Safety Sarung tangan karet (chemical resistent) Kacamata las
Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) Wearpack/Apron*
Full body harness Masker (partikel/kimia*) APD Lainnya :
Sarung tangan kain serat+karet (lifting) Ear muff/ear plug
PENGESAHAN IJIN KERJA
Dibuat oleh Diinspeksi oleh Diperiksa dan disetujui oleh
Superintendent HSE Superintendent Site Operational Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Nama : Tanggal :
Tanda tangan : Waktu :

Formulir Ijin Kerja
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PASANG BATAKO, SALURAN, PASANGAN BATU
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana yang terkait daerah kerjanya)
2. 4. 6. 8.
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Jenis pekerjaan : Tanggal :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ......
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN :
JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah pekerja sudah mengetahui cara pe-
didiskusikan? Pemasangan / cara kerjanya?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah gambar kerja sudah di distribusi dan
kedua belah pihak? bertanda for construction?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) jumlahnya mencukupi ?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah lokasi kerja cukup jauh dari sumber
kompeten untuk melakukan pekerjaan? bahaya dan atau material berat / longsoran?
5. Apakah rencana evakuasi (prosedur penye- 14. Apakah tanda peringatan/rambu sudah ter-
lamatan) dan peralatan kedaruratan sudah pasang sesuai pengendalian safety plan
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15 Apakah manual handling yg dilakukan
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? sudah memenuhi aspek ergonomi?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16 Apakah sudah tersedia jalur aman lalu lintas
aman untuk melakukan pekerjaan? pekerja/orang saat pekerjaan berlangsung
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17 Apakah pengendalian resiko bahaya
mental)? pekerjaan berhubungan dengan listrik
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk menga- lainnya telah terpenuhi?
wasi pekerjaan tersebut?

Nama : Tanggal :

Formulir Izin Kerja
PEKERJAAN : PENGGUNAAN BAHAN KIMIA / PENGECORAN
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
2. 4. 6. 8.
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pengecoran Lantai Kerja Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT
DIKERJAKAN.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah pekerja sudah mengetahui cara pe-
didiskusikan? makaian bahan kimia tersebut?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah MSDS tersedia dan sudah dijelas-
kedua belah pihak? kan kepada pekerja?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) jumlahnya mencukupi ?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah lokasi kerja cukup jauh dari sumber
kompeten untuk melakukan pekerjaan? api dan atau material mudah terbakar
5. Apakah rencana evakuasi (prosedur penye- 14. Apakah tanda peringatan/rambu sudah ter-
lamatan) dan peralatan kedaruratan sudah pasang sesuai pengendalian safety plan
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah wadah yang digunakan bahan kimia
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? cukup aman terhadap kebocoran?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16. Apakah bahan kimia tersebut tidak menim-
aman untuk melakukan pekerjaan? bulkan bau menyengat atau gas beracun?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah telah tersedia eyewash & handwash
mental)? di area sekitar pekerjaan?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk menga- 18. Apakah pengendalian resiko bahaya pekerja-
wasi pekerjaan tersebut? an dengan menggunakan bahan kimia
lainnya telah terpenuhi?
Superintendent HSE Superintendent Logistic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama : Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan perkejaan
Nama : Tanggal :

Formulir Ijin Kerja
IJIN KERJA
PEKERJAAN : GALIAN >2M
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana yang terkait pada lokasi kerjanya)
Nama Personil : 1. 3 5. 7.
2. 4. 6. 8.

DIKERJAKAN.
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 12. Apakah peralatan yang akan digunakan
dan didiskusikan? sudah diperiksa, memadahi, dan memiliki
surat keterangan laik operasi/SILO) ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 13. Apakah ada rembesan/aliran air dalam
oleh kedua belah pihak? galian? Apakah muka air tanah diketahui?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 14. Apakah ruang galian cukup memadahi
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) untuk ruang gerak pekerja?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 15. Apakah tersedia tangga akses yang aman
ahli/kompetensi*? untuk digunakan ke area galian?
5. Apakah operator yang mengoperasikan 16. Apakah lokasi galian berada di area lalu
alat (excavator) memiliki lisensi? lintas umum dan tersedia proteksi?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 17. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh terpasang sesuai pengendalian safety
pekerja? plan (HIRADC)?
7. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 18. Apakah tersedia alat komunikasi di
kedaruratan sudah tersedia? lapangan (HT,dll?)
8. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 19. Apakah tersedia lampu penerangan
mengawasi? dan jumlahnya mencukupi ?
9. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik 20. Apakah jarak buangan galian cukup aman
dan mental)? sementara (jika diperlukan)?
10. Apakah keadaan sekitar pekerjaan galian 21. Apakah pengendalian resiko bahaya
sudah diperiksa dan aman untuk bekerja? pekerjaan galian > 2m lainnya telah ter-
(Cek jenis tanah & apakah terdapat utilities) penuhi?
11. Apakah proteksi longsor tepi timbunan
telah terpasang?

Nama : Tanggal :

IJIN KERJA
PEKERJAAN : LOADING / UNLOADING MATERIAL
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana yang terkait pada lokasi kerjanya)
2. 4. 6. 8.

Material yang digunakan : Nomor JSA :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ......
DIKERJAKAN.
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 13. Apakah ada pemeriksaan dan pengujian
oleh kedua belah pihak? volume kedatangan material?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 14. Apakah ruang penurunan material memadahi
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) untuk ruang gerak pekerja?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 15. Apakah tersedia proteksi material
ahli/kompetensi*? untuk digunakan ke area stock yard?
5. Apakah material yg datang 16. Apakah lokasi Unloading berada di area lalu
sudah dilakukan persetujuan / approval? lintas umum dan tersedia proteksi?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 17. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh terpasang sesuai pengendalian safety
pekerja? plan (HIRADC)?
7. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 18. Apakah tersedia alat komunikasi di
kedaruratan sudah tersedia? lapangan (HT,dll?)
8. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 19. Apakah tersedia lampu penerangan
mengawasi? dan jumlahnya mencukupi ?
9. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik 20. Apakah luasan area stock yard
dan mental)? sudah dibatasi dan terproteksi?
10. Apakah keadaan sekitar pekerjaan 21. Apakah pengendalian resiko bahaya
sudah diperiksa dan aman untuk bekerja? pekerjaan urugan lainnya telah ter-
(Cek jenis tanah & apakah terdapat utilities) penuhi?
11. Apakah lokasi penurunan material
sudah terbebas dari bahan dan alat kerja?

Nama : Tanggal :

Ijin Kerja K3 SMKK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Kerja K3 SMKK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Ijin Kerja

PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk

Untuk melaksanakan pekerjaan : Timbunan Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

Alat Pelindung Diri (APD) :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Waktu :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Waktu :

PEKERJAAN : PENGGUNAAN BAHAN KIMIA / PENGECORAN

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

Nama : Nama : Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan : Waktu :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Waktu :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Waktu :

Anda mungkin juga menyukai