IJIN PELAKSANAAN

Proyek Ruang Panel PENGECORAN

Elektrikal BALOK & LANTAI

Kontraktor : PT. JasaAbadi Sejahtera Manunggal Paket Pekerjaan :

Rencana Tanggal Pengecoran : No . I. P. :
Lokasi : (denah terlampir) Supplier Beton :
Mutu beton : Site Mix / Ready Mix :
BAGIAN 1
ITEM CHECK - LIST PT. . PT. .

1 Elevasi Formwork
2 Ukuran dan bentuk formwork.
3 Kekuatan / kekakuan formwork dan perancah.
4 Marking / level beton
5 Mould Oil
6 Posisi dan panjang stek kolom.
7 Selimut beton.
8 Ukuran besi dan jumlah besi.
9 Penumpu / pengekang.
10 Sengkang (jumlah / jarak dan ukuran).
11 Stek yang diperlukan.
12 Opening yang diperlukan (ukuran, level dan -
posisi).
13 Kebersihan.
14 Posisi pemberhentian cor (sambungan beton)
15 dll.

BAGIAN 2
KETERGANTUNGAN DENGAN PEKERJAAN LAIN PT.. PT. .

M/E :- LUBANG.
- SPARING.
- SLEAVE.

PERALATAN
- Vibrator - Kubus / Silinder Test
- Concrete Pump.] - Levelling Water Pas.
- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca
- Penerangan.
Diajukan Oleh Tanggal : Pengawas / Supervisor Lapangan Tanggal :
PT. JasaAbadi Sejahtera Manunggal Jam : PT. Dinamika Raya Prima Jam :

.....................
(..) Supervisor / Pengawas

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton. = - Selesai Jam =
- Referensi Test Kubus Beton. = - Perkiraan Volume Beton =
- Kondisi Cuaca = - Volume Beton Actual =
Catatan Pengawas / Supervisor Konstruksi :

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak