Pemberi Tugas Konsultan MK Kontraktor

DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DKI JAKARTA
LOGO KONTRAKTOR

Kontraktor : Nama Kontraktor Nomor : …../ IPL / VK.P1- DISDIK / VI / 2018

Tgl Pelaksanaan : . . . . . . ( Pengajuan 1 Hari Sebelum Pelaksanaa Jenis Pekerjaan : Pengecoran Pile Cap
Lokasi : Nama Sekolah Supplier Beton : Pionir Beton
Mutu beton : Site Mix/Ready Mix : Ready Mix

PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN

Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan Pengecoran Pile Cap dan mohon izin untuk dapat
dilaksanakan.
BAGIAN 1
NO CHECK LIST PEKERJAAN NAMA KONTRAKTOR PT. Virama Karya (Persero)

1 Stek Tiang

2 Posisi Pile Cap

3 Dimensi dan Bentuk Pile Cap

4 Selimut Beton

5 Elevasi Atas Pile Cap

6 Ukuran Besi dan jumlah Besi

7 Panjang dan Posisi Stek Kolom

8 Kebersihan

9 Peminggang

10 Joint Constructction

BAGIAN 2
Ketergantungan dengan Pekerjaan lain NAMA KONTRAKTOR PT. Virama Karya (Persero)

M/E Lubang

Sparing

Sleave
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.

- Concrete Pump - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diperiksa Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Manajemen Konstruksi Jam : kontraktor Jam :
PT. Virama Karya (Persero) PT. …………………………………..

_____________________
Koordinator / Tenaga Ahli Project Manager / SM / Engineer
Catatan Pekerjaan :
 Pemberi Tugas Konsultan MK Kontraktor

DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DKI JAKARTA
LOGO KONTRAKTOR

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DGN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Lampiran Ijin Pelaksanaan :

1 Approved Shop Drawing (Buat Mapping Aarea Yang Dikerjakan )
2 Approved Material
3 Metode Pelaksanaan
4 Foto Dokumentasi Area Pekerjaan

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 Pemberi Tugas Konsultan MK Kontraktor

DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DKI JAKARTA
LOGO KONTRAKTOR

Kontraktor : …………………………………………………… Nomor :…../ ……….. / ……….- DISDIK /... / 2018

Pekerjaan : Rehabilitasi Total Gedung Sekolah Hari :…………………………..
Paket………………………………………………….. Tanggal :……………………….
Lokasi :

FOTO DOKUMENTASI AREA PEKERJAAN

UKURAN FOTO 4 R

………………………………………………………………………

UKURAN FOTO 4 R
Pemberi Tugas Konsultan MK Kontraktor

DINAS PENDIDIKAN
UKURAN FOTO 4 R
PROVINSI DKI JAKARTA
LOGO KONTRAKTOR

………………………………………………………………………
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN
Kontraktor : WIKON - FERRI - YODYA , KSO Nomor : …../ IP / WIKON.P1- DISDIK / IV / 2017
Renc. Tanggal : 05 April 2017 Jenis Pekerjaan : Pengecoran Tie Beam
Lokasi : SDN Kebon Sirih 04/08 (Denah Terlampir) Supplier Beton : Farika Beton
Mutu beton : K… Site Mix/Ready Mix : Ready Mix
Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan Pengecoran Tie Beam dan mohon izin untuk dapat
dilaksanakan.
BAGIAN 1
NO CHECK - LIST WIKON - FERRI - YODYA , KSO PT. Virama Karya (Persero)

1 Stek Tiang No. ……..

2 Posisi Tie Beam No. ……..

3 Dimensi Tie Beam No. ……..

4 Selimut Beton No. ……..

5 Elevasi Atas Tia Beam No. ……..

6 Ukuran Besi dan jumlah Besi No. ……..

7 Panjang dan Posisi Stek Kolom No. ……..

8 Kebersihan No. ……..

9 Peminggang No. ……..

10 Joint Constructction No. ……..

BAGIAN 2
Ketergantungan dengan Pekerjaan lain Sub………………………….. Sub…………………………..

M/E Lubang

Sparing

Sleave
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.

- Concrete Pump - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diperiksa Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Manajemen Konstruksi Jam : kontraktor Jam :
PT. Virama Karya (Persero) PT. …………………………………..

_____________________ _____________________
Koordinator / Tenaga Ahli Project Manager / SM / Engineer
Catatan :
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Lampiran :
1 Approved Shop Drawing
2 Approved Material
3 Metode Pelaksanaan

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN
Kontraktor : WIKON - FERRI - YODYA , KSO Nomor : …../ IP / WIKON.P1- DISDIK / IV / 2017
Renc. Tanggal : 05 April 2017 Jenis Pekerjaan : Pengecoran Kolom
Lokasi : SDN Kebon Sirih 04/08 (Denah Terlampir) Supplier Beton : Farika Beton
Mutu beton : K… Site Mix/Ready Mix : Ready Mix
Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan Pengecoran kolom dan mohon izin untuk dapat
dilaksanakan.
BAGIAN 1
NO CHECK - LIST WIKON - FERRI - YODYA , KSO PT. Virama Karya (Persero)

1 Marking untuk posisi form work. No. ……..

2 Ukuran & type besi vertikal & horizontal No. ……..

3 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak. No. ……..

4 Panjang & posisi penyambungan besi vertical. No. ……..

5 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran). No. ……..

6 Stek yang diperlukan. No. ……..

7 Selimut beton No. ……..

8 Kebersihan No. ……..

9 dll No. ……..

10 No. ……..

BAGIAN 2
Ketergantungan dengan Pekerjaan lain Sub………………………….. Sub…………………………..

M/E Lubang

Sparing

Sleave
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.

- Concrete Pump - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diperiksa Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Manajemen Konstruksi Jam : kontraktor Jam :
PT. Virama Karya (Persero) PT. …………………………………..

_____________________ _____________________
Koordinator / Tenaga Ahli Project Manager / SM / Engineer
Catatan :
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Lampiran :
1 Approved Shop Drawing
2 Approved Material
3 Metode Pelaksanaan

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN
Kontraktor : WIKON - FERRI - YODYA , KSO Nomor : …../ IP / WIKON.P1- DISDIK / IV / 2017
Renc. Tanggal : 05 April 2017 Jenis Pekerjaan : Pengecoran Balok
Lokasi : SDN Kebon Sirih 04/08 (Denah Terlampir) Supplier Beton : Farika Beton
Mutu beton : K… Site Mix/Ready Mix : Ready Mix
Dengan hormat,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan Pengecoran Balok dan mohon izin untuk dapat
dilaksanakan.
BAGIAN 1
NO CHECK - LIST WIKON - FERRI - YODYA , KSO PT. Virama Karya (Persero)

1 Marking untuk posisi form work. No. ……..

2 Ukuran & type besi vertikal & horizontal No. ……..

3 Jumlah besi vertikal / horizontal & jarak. No. ……..

4 Panjang & posisi penyambungan besi vertical. No. ……..

5 Sengkang (jumlah, jarak & ukuran). No. ……..

6 Stek yang diperlukan. No. ……..

7 Selimut beton No. ……..

8 Kebersihan No. ……..

9 dll No. ……..

10 No. ……..

BAGIAN 2
Ketergantungan dengan Pekerjaan lain Sub………………………….. Sub…………………………..

M/E Lubang

Sparing

Sleave
PERALATAN
- Vibrator - Kubus /silinder test.

- Concrete Pump - Levelling Water Pas.

- Concrete Bucket (TC) dan Tremie - Pelindung Cuaca

Diperiksa Oleh Tanggal : Diajukan Oleh Tanggal :

Manajemen Konstruksi Jam : kontraktor Jam :
PT. Virama Karya (Persero) PT. …………………………………..

_____________________ _____________________
Koordinator / Tenaga Ahli Project Manager / SM / Engineer
Catatan :
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MK KONTRAKTOR
FORM - 15
DINAS PENDIDIKAN
LOGO
DKI JAKARTA KONTRAKTOR
IJIN PELAKSANAAN

A : DISETUJUI B : DISETUJUI DENGAN CATATAN C: TIDAK DISETUJUI / AJUKAN KEMBALI

Lampiran :
1 Approved Shop Drawing
2 Approved Material
3 Metode Pelaksanaan

Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan dalam dokumen kontrak