KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN

BALAI TEKNIK PERKERETAAPIAN KELAS I WILAYAH JAWA BAGIAN TEN
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN KERETA API LINTAS SELATAN JAW
Jl. Kenanga Gang Menur No. 23 Pejagoan Kebumen 54361
Telp : ( 0287 ) 384469, Fax : ( 0287 ) 384469

CHECK SHEET FOR PRE-CONCRETE WORK

( LEMBAR PERIKSA UNTUK PEKERJAAN BETON )

WORK SITE ( Letak Pekerjaan ) :

LOCATION/DESCRIPTION OF WORK :

Letak/Uraian Kerja

CLASS OF CONCRETE ( Kelas Beton ) :

Contractor :
CONTRACTOR ENGINEER
CHECK ITEM
INTIAL/DATE/TIME INTIAL/DATE/TIME

EXCAVATION/COMPACTION

COBBLE STONE

LEVELLING CONCRETE
( Lantai Kerja )

REINFORCEMENT

Penulangan

- DIAMETER & TYPE P/D

( Garis Tengah & Tipe )
- NUMBER
( Jumlah )
- DISTANCE/SPACING
( Jarak/Tulangan )
- BENDING & SPLINCE
( Tekuk dan Sambung )
- CILEAN OFF RUST,ETC
( Bersih dari Karat )
FORM WORK
Cetakan Beton
- LOCATION & DIMENSION
( Lokasi/Ukuran )
- TIGHT JOINTS/FORMS
( Ikatan Sambungan/Bentuk )
- CONTRUCTION JOINTS
( Kontruksi Sambungan )
- WATER STOP
( Ketembusan Air )
 - SLEEVES
( Sambungan Mekanik )
- CONCRETE COVER
( Selimut Beton )
- MOULD OIL
( Oli cetakan )
- CASTEN-IN MATERIALS

- CLEANING OF BOTTOM
( Kebersihan )
PRE-CONCRETE WORK
( 100 % COMPLETE)
Catatan Bentuk ini harus diisi kontraktor setiap ada permintaan pemeriksaan

PREPARED BY CHECK BY

( ) ( )
N
AAPIAN
JAWA BAGIAN TENGAH
TAS SELATAN JAWA II
umen 54361
384469

ORK
ETON )

KETERANGAN
 CHECK BY

( )
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERKERETAAPIAN
BALAI TEKNIK PERKERETAAPIAN KELAS I WILAYAH JAWA BAGIAN TENGAH
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN KERETA API LINTAS SELATAN JAWA II
Jl. Kenanga Gang Menur No. 23 Pejagoan Kebumen 54361
Telp : ( 0287 ) 384469, Fax : ( 0287 ) 384469

Pembangunan Jalur Ganda KA Lintas Selatan Jawa II

SITE WORK RECORD FOR READY-MIXED CONCRETE
LAPORAN PEKERJAAN UNTUK CAMPURAN BETON SIAP TUANG

Truck Mixer Volume Class Slump Air Plancing Total

PLANCING Location
Description Dilivery m3 cm % Time Specimen
DATE
BH Structure Time (pcs)

Notes : Sampling of Concrete

Slump : every truck
Air : every fifty cubic meter

PREPARED BY CONFIRMED BY
( ) ( )
KONTRAKTOR KONSULTAN
 Code Remarks

Specimen
PEKERJAAN :
UKURAN :
LOKASI :
C

Keterangan
Berat/m
no Sket
tulangan
kg
DINDING

1/W1 D 22 - 125

2/W2 D 13 - 250

3/W3 D 13 -250

4/W4 6 D 19
 FOOTING

1/F1 D 19 - 125

2/F2 D 13 - 250

3/F3 D 19 -125

4/F4 6 D 13

Mengetahui Menyetujui
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN KERETA API Konsultan Supervi
LINTAS SELATAN JAWA II PT. Scalarindo Utama Consult, PT. Yo
Graphi Parama
 PT. Scalarindo Utama Consult, PT. Yo
Koordinator Lapangan Graphi Parama
( KSO Scalarindo-Yodya Karya-Pent
Pengawas Lapanga
 CEKLIST PENULANGAN

banyak batang panjang berat

Panjang
dibulatkan atas-bawah total total total ket
m buah buah kanan kiri buah m kg
DINDING
 FOOTING

berat total pembesian PER 25 M = kg

Menyetujui Dibuat oleh

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
ndo Utama Consult, PT. Yodya Karya, PT. Penta
Graphi Parama
 Site Manager
alarindo-Yodya Karya-Penta Graphi Parama )
Pengawas Lapangan