FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : Batang DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma
PONDASI Tebal pelat lantai
Dalamnya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar
Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai
Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai
Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG
Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon
Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem
Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG
Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag
Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan
Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Formulir untuk Desa