FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

KABUPATEN : Batang : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utama
Tanjakan jalan Lapisan pasir
Tikungan Ukuran batu utama
Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN Tata letak batu pinggir
Lebar perkerasan Tata letak batu utama
Lebar Bahu Batu pengunci
Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas
Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas
Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan
Dipadatkan Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN Kualitas bahan
Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan
Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan
Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU
Saluran diversi Kualitas bahan
Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu
Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan
DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan
Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir
Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan
Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON
Perlindungan saluran Kualitas bahan
Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran
Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir
Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton
Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH
Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu
Stabilitas lereng Tata letak batu
Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan
Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Formulir untuk Desa