LAMPIRAN

Lampiran 1

PENJELASAN ISTILAH YANG DIGUNAKAN DALAM PENGISIAN

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN

1. KONDISI JALAN ASPAL

1.1 Permukaan Perkerasan

1.1. 1 Susunan
1
a) Baik/rapat :
Permukaan jalan halus dan rata seperti penghamparan baru dari material yang dicampur ditempat
percampuran misalnya Laston atas, Lataston atau Laston. Batu-batu kecil kelihatan pada permukaan
tetapi tersusun rapi/baik didalam bahan pengikat.

b) Kasar : 2
Keadaan permukaan jalan kasar dengan batu-batu yang menonjol keluar dibandingkan dengan bahan-
bahan pengikatnya (aspal).

1.1. 2 Kondisi / Keadaan

1
a) Baik/tidak ada kelainan :
Permukaan jalan rata tanpa perubahan bentuk atau penurunan.

b) Aspal yang berlebihan : 2

Permukaan jalan licin dan berkilat, tidak ada batu yang kelihatan.
Waktu hari panas permukaan dari tipe ini menjadi lunak dan lekat.

c) Lepas-lepas : 3
Keadaan ini terjadi pada permukaan perkerasan yang banyak bahan pengikat aspal tidak mengikat
agregat batu sehingga banyak batu berlepasan tanpa pengikat aspal.

d) Hancur : 4
Permukaan jalan hancur dan hampir semua bahan pengikat aspal hilang. Banyak sekali batu dari
berbagai ukuran yang sudah lepas di atas permukaan jalan dan kelihatan seperti jalan kerikil dengan
sedikit permukaan yang masih mempunyai aspal.

1.1. 3 Penurunan

Penurunan permukaan merupakan penurunan setempat pada suatu bidang perkerasan yang biasanya terjadi
dengan bentuk tidak menentu. Termasuk kategori penurunan adalah penurunan bekas beban roda
kendaraan. Yang diperhitungkan adalah prosentase luas bidang yang mengalami penurunan terhadap luas
total permukaan jalan sepanjang 1 km.

a) Tidak ada : 1 d) > 30% luas : 4

cukup jelas cukup jelas

b) < 10% luas : 2

cukup jelas

c) 10 - 30 % luas: 3
cukup jelas

L-1
1.1. 4 Tambalan

Tambalan adalah keadaan dari permukaan perkerasan dimana lubang-lubang, penurunan dan retak-retak
sudah diperbaiki dan diratakan dengan material aspal dan batu atau agregat lain. Yang diperhitungkan
adalah prosentase luas bidang tambalan terhadap luas total permukaan jalan sepanjang 1 km.

a) Tidak ada :
1
cukup jelas

b) < 10% luas : 2

cukup jelas

c) 10 - 30 % luas :
3
cukup jelas

d) > 30% luas : 4

cukup jelas

1.2 Retak-retak

1.2.1 Jenis Retakan

a) Tidak ada : 1
cukup jelas
b) Tidak berhubungan : 2
Retak-retak yang merupakan garis-garis dengan bentuk tidak beraturan dan panjang yang berbeda serta
arahnya memanjang atau melintang permukaan perkerasan jalan.

c) Saling berhubungan (berbidang luas) : 3

Retak-retak yang saling berhubungan berbentuk pola dengan bidang yang luas termasuk pola retak
melintang dan memanjang.

d) Saling berhubungan (berbidang sempit) : 4

Retak-retak yang saling berhubungan berbentuk pola dengan bidang yang sempit atau kecil : termasuk
retak kulit buaya dan retak dengan tipe yang sama.

1.2.2 Lebar Retakan

Yaitu jarak antara dua bidang retakan diukur pada permukaan perkerasan

a) Tidak ada : 1
Apabila tidak dijumpai adanya retakan.
2
b) Halus :
Apabila lebar retakan kurang dari 1 mm

c) Sedang : 3
Apabila lebar retakan antara 1 - 3 mm.
4
d) Lebar :
Apabila lebar retakan lebih dari 3 mm.

L-2
1.2.3 Luas Retakan

Adalah luas bagian permukaan jalan yang mengalami retakan, diperhitungkan secara prosentase terhadap
luas permukaan segmen jalan yang disurvai sepanjang 1 km.

a) Tidak ada 1 : Cukup jelas

b) < 10 % luas 2 : Cukup jelas

c) 10 - 30 % luas 3 : Cukup jelas

d) > 30 % luas 4 : Cukup jelas

1.3 Kerusakan lain

1.3.1 Lubang

a) Jumlah lubang
Adalah jumlah lubang yang terdapat pada permukaan jalan yang disurvai sepanjang 1 km.

1) Tidak ada 1 : Cukup jelas

2) < 10 / km 2 : Cukup jelas

3) 10 - 50 / km 3 : Cukup jelas

4) > 50 / km 4 : Cukup jelas

b) Ukuran lubang
Adalah perkiraan ukuran lubang rata-rata yang mewakili pada satu kilometer segmen jalan yang
disurvai. Ukuran lebar dan kedalaman lubang dibatasi sebagai berikut :
1) Kecil : diameter < 0,5 m
2) Lebar : diameter  0,5 m
3) Dangkal : kedalaman < 5 cm
4) Dalam : kedalaman  5 cm

1.3.2 Bekas Roda (Penurunan Akibat Beban Roda Kendaraan) / Wheel Ruts

Penurunan yang terjadi pada suatu bidang permukaan jalan yang disebabkan oleh beban roda kendaraan.
Pada ruas jalan dengan volume lalu lintas rendah, dimana kendaraan dapat melaju ke beberapa arah maka
penurunan akibat beban roda kendaraan tersebut dapat berbentuk tonjolan dan lekukan yang tersebar
secara luas pada permukaan jalan tidak seperti bekas roda.
1
a) Tidak ada : Cukup jelas
2
b) < 1 cm dalam : Cukup jelas

c) 1 - 3 cm dalam 3 : Cukup jelas

d) > 3 cm dalam 4 : Cukup jelas

L-3
1.3.3 Kerusakan Tepi

Adalah kerusakan yang terjadi pada tepi perkerasan sehingga bentuk tepi perkerasan tidak rata. Kerusakan
ini diamati sampai selebar 25 cm dari tepi perkerasan. Kerusakan tepi perkerasan biasanya terjadi pada
daerah bahu yang lunak yang telah mengalami penurunan atau erosi, atau disebabkan oleh bekas roda
kendaraan di luar tepi perkerasan.

a) Tidak ada : 1
Cukup Jelas

b) Ringan: 2
Tepi perkerasan mulai lepas disertai keluarnya agregat dari permukaan jalan serta batu-batu berlepasan.
3
c) Berat/Parah :
Perkerasan di sekitar tepi jalan hancur disebabkan retak yang sangat parah serta bidang yang mengalami
kehancuran cukup besar.

1.4 Bahu Jalan, Saluran Samping dan lain-lain

Bahu jalan merupakan suatu daerah yang berdampingan dengan perkerasan jalan, yang diperuntukan bagi
kendaraan berhenti atau parkir, dapat diperkeras atau tidak diperkeras. Bahu jalan dapat merupakan
sebagian atau seluruh daerah antara tepi perkerasan dan saluran samping, atau antara tepi perkerasan dan
puncak atau kaki tebing pada timbunan atau daerah galian jika tidak ada saluran samping.

1.4.1 Kondisi Bahu

a) Tidak ada : 1
Apabila tidak dijumpai adanya bahu jalan , atau lebar bahu < 0,50 m.

b) Baik/rata : 2
Daerah bahu cukup baik, permukaannya rata tanpa bekas roda atau erosi, serta dapat mengalirkan air
permukaan.

c) Bekas roda/erosi ringan : 3

Pada bahu terdapat bekas roda dan atau erosi yang dapat menampung air bila hujan dan
mengganggu kelancaran pengendara kendaraan tidak bermotor atau pejalan kaki.
4
d) Bekas roda/erosi berat :
Bahu sangat tidak rata karena roda dan/atau lubang yang dalam. Tidak dapat lagi digunakan oleh
kendaraan tidak bermotor. Pejalan kaki harus berhati-hati waktu melewati.

1.4.2 Posisi Permukaan Bahu Terhadap Permukaan Jalan

a) Tidak ada : 1
Apabila tidak didapati adanya bahu, atau lebar bahu kurang dari 0,50 m.

b) Diatas permukaan jalan : 2

Permukaan bahu lebih tinggi dari permukaan perkerasan jalan.

3
c) Rata dengan permukaan jalan :
Permukaan bahu rata dengan permukaan perkerasan jalan.

L-4
 4
d) Dibawah permukaan jalan :
Permukaan bahu kurang dari 10 cm dibawah permukaan perkerasan jalan.

5
e) Lebih besar dari 10 cm dibawah permukaan jalan :
Permukaan bahu lebih dari 10 cm dibawah permukaan perkerasan jalan.

1.4.3 Kondisi Saluran Samping

Adalah kondisi saluran pembuang yang dapat mengumpulkan dan mengalirnya air hujan dari atas
permukaan perkerasan dan bahu jalan.
a) Tidak ada : 1
Cukup jelas.
2
b) Bersih :
Apabila bersih dan terpelihara dengan baik dan dapat mengalirkan air didalam saluran dengan lancar
tanpa rintangan.
c) Tertutup/tersumbat : 3
Apabila aliran air didalam saluran terhalang atau tidak lancar, disebabkan oleh rumput-rumput yang
tinggi, sampah, batu besar, tanah atau rintangan lain. Dimasukkan dalam kategori tertutup/tersumbat
apabila saluran samping mempunyai ketinggian permukaan air yang tetap secara terus menerus,
walaupun air sesungguhnya mengalir. Termasuk dalam kategori ini adalah saluran irigasi ditepi jalan
yang dapat berfungsi sebagai saluran samping.

d) Erosi : 4
Apabila bagian bawah atau bagian samping dari saluran tergerus berat atau berlubang-lubang dan
terjadi lekukan yang dalam.

1.4.4 Kerusakan Lereng

Kerusakan lereng yang ditinjau termasuk lereng yang mengalami kelongsoran atau runtuh sampai menutup
bahu atau permukaan jalan, serta kelongsoran lereng yang mengancam kerusakan badan jalan.
a) Tidak ada :
Cukup jelas. 1

2
b) Longsor/runtuh :
Apabila dijumpai adanya kelongsoran/keruntuhan pada lereng. Perlu ditegaskan kerusakan pada sisi
kiri (KR) atau kanan (KN) jalan.

1.4.5 Trotoar

Trotoar diperuntukkan bagi pejalan kaki. Trotoar dapat tidak diperkeras, atau diperkeras dengan beton
atau ditutup dengan ubin.
a) Tidak ada :
1
Cukup jelas.
2
b) Baik/aman :
Ada trotoar dan aman digunakan oleh pejalan kaki.
3
c) Berbahaya :
Trotoar atau daerah trotoarnya ada tetapi tidak aman digunakan oleh pejalan kaki dengan kondisi yang
ada, karena terjadi erosi, lubang-lubang, galian, tumpukan material, perkerasan yang sudah hancur dan
lain-lain.

L-5
 Lampiran 2
2. KONDISI JALAN TANAH / KERIKIL

2.1 Permukaan Perkerasan

2.1.1 Kemiringan, Melintang

Data kemiringan melintang permukaan diperlukan pada survei kondisi jalan tanah/kerikil, walaupun data
tersebut telah dicatat pada survei inventarisasi jaringan jalan. Hal ini disebabkan karena survei jaringan
jalan dilakukan setiap 5 tahun sekali, sedangkan kondisi permukaan jalan tanah/kerikil mudah berubah,
sehingga diperlukan pendataan setiap 1 tahun sekali. Data tersebut digunakan untuk menentukan
kebutuhan peralatan ataupun biaya dalam kemungkinan perataan atau pembentukan permukaan jalan pada
program pemeliharaan. Kemiringan ditentukan sebagai taksiran rata-rata kemiringan melintang sepanjang
1 kilometer.
a) Lebih besar dari 5 % : 1
Apabila kemiringan melintang rata-rata sepanjang 1 kilometer lebih dari 5%.

b) Antara 3 - 5 % : 2
Apabila kemiringan melintang rata-rata sepanjang 1 kilometer antara 3 - 5 %.

c) Rata : 3
Apabila sepanjang 1 kilometer tidak terlihat kemiringan melintang.

d) Cekung : 4
Apabila rata-rata sepanjang 1 kilometer sumbu jalan rebih rendah dari kedua tepinya.

2.1.2. % Penurunan

Penurunan permukaan merupakan penurunan setempat pada suatu bidang yang bisanya terjadi
dengan bentuk sembarangan. Penurunan diperhitungkan sebagai prosentase luas bidang yang
mengalami penurunan terhadap luas total permukaan jalan sepanjang 1 kilometer diperkirakan :

a) Tidak ada 1 : Cukup jelas

b) < 10 % luas 2 : Cukup jelas

c) 10-30 % luas 3 : Cukup jelas

d) > 30 % luas 4 : Cukup jelas

2.1.3. % Erosi Permukaan

Erosi pada permukaan ditandai dengan adanya alur-alur air atau gejala lain sebagai akibat aliran air
sepanjang jalan. Erosi permukaan diperhitungkan sebagai prosentase adanya erosi ditaksirkan
terhadap luas total permukaan jalan sepanjang 1 kilometer.

Tidak ada 1 : Cukup jelas

2
< 10 % luas : Cukup jelas

10-30 % luas 3 : Cukup jelas

> 30 % luas 4 : Cukup jelas

L-6
2.2 Kerikil/Batu

2.2.1 Ukuran Terbanyak

1. Jalan Tanah :
Karena jalan tanah tidak mengandung kerikil/batu, maka jalan tanah dikategorikan sebagai
“tidak ada” ukuran kerikil/batunya.
2. Jalan Kerikil :
Untuk jalan kerikil ukuran batu yang dominan (tidak termasuk butir-butir kecil) harus ditaksir
untuk menentukan ukuran terbanyak.

a) < 1 cm 1 : Cukup jelas

b) 1 - 5 cm 2 : Cukup jelas

c) > 5 cm 3 : Cukup jelas

d) Tidak tentu 4 :
Apabila tidak ada ukuran batu yang dominan, seperti batu-batu besar pada fondasi “telford”
yang diatasnya telah dilapisi batu-batu kerikil, yang mengakibatkan dua ukuran batu yang
dominan.

2.2.2 Tebal Lapisan

1. Jalan Tanah :
Karena jalan tanah tidak mengandung kerikil/batu maka jalan tanah dikategorikan sebagai
“tidak ada” ketebalan lapisan kerikil/batunya.
2. Jalan Kerikil :
Untuk menentukan tebal lapisan kerikil/batu diperlukan penggalian pada lapis permukaan dan
diukur ketebalan lapisannya. Penggalian dilakukan pada bagian pinggir jalur lalu lintas.
Penggalian dilakukan pada setiap meter ke 400 dan meter ke 800 dari setiap kilometer yang
bersangkutan, dan hasilnya dirata-ratakan untuk dimasukkan kedalam formulir survai kondisi
jalan.

a) < 5 cm 1 : Cukup jelas

b) 5 - 10 cm 2 : Cukup jelas

c) 10 - 20 cm 3 : Cukup jelas

d) > 20 cm 4 : Cukup jelas

2.2.3 Distribusi

1. Jalan Tanah :
Karena jalan tanah tidak mengandung kerikil/batu, maka jalan tanah dikategorikan sebagai
“tidak ada” distribusi kerikil/batunya.

Jalan Kerikil :

L-7
a) Rata : 1
Apabila penyebaran kerikil/batu adalah rata. Hal ini biasanya terjadi pada jalan dengan konstruksi
"telford”.

2
b) Tidak rata :
Apabila penyebaran kerikil/batu adalah : tidak rata. Hal ini biasanya terjadi pada jalan kerikil lepas
dimana lalu lintas cenderung menggeser kerikil keluar dari jalur roda sehingga terjadi distribusi “tidak
rata” melintang jalan.

c) Gundukan memanjang : 3
Apabila terjadi gundukan memanjang dari kerikil/batu pada bagian dalam antara jalur roda.

2.3 Kerusakan Lain

2.3.1 Jumlah Lubang

Pengertian jumlah lubang pada kondisi jalan tanah/kerikil sama dengan pada kondisi jalan aspal.
Lubang yang dijumlahkan yang mempunyai diameter lebih besar dari 10 cm.

a) Tidak ada 1 : Cukup jelas

b) < 10 / km 2 : Cukup jelas

c) 10 - 50 / km 3 : Cukup jelas

d) > 50 / km 4 : Cukup jelas

2.3.2 Ukuran Lubang

Pengertian ukuran lubang pada kondisi jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.3.1.

2.3.3 Bekas Roda / Wheel Ruts

Pengertian bekas roda pada kondisi jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.3.2.

a) Tidak ada 1 : Cukup jelas

b) < 5 cm 2 : Cukup jelas

c) 5 - 15 cm 3 : Cukup jelas

d) > 15 cm 4 : Cukup jelas

2.3.4 Bergelombang

Jalan yang bergelombang berbentuk gundukan dan lekukan arah melintang sebagai akibat
pengaruh lalu lintas. Yang diperhitungkan adalah prosentase luas dari jalan yang bergelombang
ditaksir terhadap luas permukaan segmen jalan sepanjang 1 kilometer. Cara penghitungannya
seperti pada jalan aspal.

L-8
2.4 Bahu, Saluran Samping Dan Lain Lain

2.4.1 Kondisi Bahu

Pengertian kondisi bahu pada jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.4.1.

2.4.2 Permukaan Bahu

Pengertian permukaan bahu pada kondisi jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.4.2.

2.4.3 Kondisi Saluran Samping

Pengertian kondisi saluran samping pada jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.4.3.

2.4.4 Kerusakan Lereng

Pengertian kerusakan lereng pada kondisi jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.4.4.

2.4.5 Trotoar

Pengertian trotoar pada kondisi jalan tanah/kerikil dapat diperiksa pada butir 1.4.5.

L-9
 Lampiran 3

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEI, FORMULIR PENUNJANG DAN

CONTOH FORMULIR YANG TELAH DIISI

3. FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Lembar ………………………………… Dari ………………………………

Diisi dengan nomor urut lembar formulir survei (mulai dengan nomor 1) dan jumlah total lembar formulir
survei yang digunakan untuk survei kondisi jalan dari ruas jalan yang dimaksud.
Contoh :
LEMBAR 1 DARI 20
LEMBAR 2 DARI 20
LEMBAR 3 DARI 20
. . . .
. . . .
. . . .
LEMBAR 20 DARI 20
Penjelasan :
Nomor urut lembar : 1, 2, 3 ……………………………………. 20
Jumlah total lembar : 20

3.1 Propinsi

3.1.1 Nomor

Diisi dengan nomor Propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nomor Propinsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
Contoh :
No. 2 2

3.1.2 Nama

Diisi dengan nama Propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nama Propinsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku).

3.2 Cabang Dinas/Kabupaten/Kotamadya

Nama : Diisi dengan nama Cabang Dinas PU Bina Marga DPUP/Kabupaten/Kotamadya/-dimana ruas
jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nama Cabang Dinas/-Kabupaten/Kotamadya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

3.3 Dikerjakan oleh

3.3.1 Nama

Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan survei kondisi pada ruas jalan yang disurvei kondisinya
tersebut :
Contoh :
DIKERJAKAN OLEH : RUKMAN

L-10
3.3.2 Tanggal

Hari, Bulan, Tahun

Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dilakukannya survei kondisi dari ruas jalan tersebut.
Contoh :
Tgl. 1 4 0 8 8 6

Hari Bulan Tahun

3.3.3 Tanda Tangan

Diisi dengan tanda tangan petugas survei :

Contoh : Cukup Jelas

3.4 Ruas

3.4.1 Nomor

Diisi dengan nomor ruas dari jalan yang disurvei kondisinya tersebut. (Nomor ruas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Marga)
Contoh :
0 4 8

3.4.2 Status

Diisi dengan status ruas jalan yang disurvei.

Contoh :
P

Maksudnya jalan Propinsi.

3.4.3 Nama

Diisi dengan nama ruas dari jalan yang disurvei kondisinya tersebut. (Nama ruas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Bina Marga).
Contoh :
NAMA : BANDUNG - PANGALENGAN

3..4.4 Dari Km

Diisi dengan angka km awal dan angka km akhir (tiap formulir maksimum untuk 1 km panjang segmen
jalan) dari ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut.
Contoh :
DARI KM 1 0 . 0 0

KE 1 1 . 0 0

Maksudnya, lembar formulir survei tersebut mencatat kondisi jalan pada segmen km 10 s/d km 11 dari ruas
jalan dimaksud.

L-11
3.5 Permukaan Perkerasan

3.5.1 Susunan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan susunan permukaan jalan dari segmen jalan tersebut.
Contoh :
SUSUNAN

V 1 BAIK/RAPAT

2 KASAR

Maksudnya, susunan permukaan jalan pada segmen jalan tersebut BAIK/RAPAT

3.5.2 Kondisi/Keadaan Bahan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kondisi permukaan jalan dari segmen jalan tersebut.
Contoh :
KONDISI/KEADAAN
1 BAIK/TIDAK ADA KELAINAN

V 2 ASPAL BERLEBIHAN

3 LEPAS - LEPAS

4 HANCUR

Maksudnya, kondisi permukaan dari segmen jalan tersebut ASPALNYA BERLEBIHAN.

3.5.3. % Penurunan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan % luasnya bagian permukaan jalan dari segmen jalan
tersebut yang mengalami penurunan.
Contoh :
% PENURUNAN
1 TIDAK ADA

V 2 < 10 % LUAS

3 10 - 30 % LUAS

4 > 30 % LUAS

Maksudnya, luas bagian permukaan jalan dari segmen jalan tersebut yang mengalami penurunan adalah <
10 % dari seluruh luas segmen jalan tersebut.

L-12
3.5.4. % Tambalan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan % luasnya bagian permukaan jalan dari segmen jalan
tersebut yang ditambal.
Contoh :
% TAMBALAN
1 TIDAK ADA

V 2 < 10 % LUAS

3 10 - 30 % LUAS

4 > 30 % LUAS

Maksudnya, luas bagian permukaan jalan dari segmen jalan tersebut yang ditambal adalah < 10 % dari
seluruh ruas segmen jalan tersebut.

3.6 Retak-retak

3.6.1 Jenis

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan jenis retak-retak pada permukaan jalan dari segmen
jalan tersebut.
Contoh :
JENIS
V 1 TIDAK ADA

2 TIDAK BERHUBUNGAN

3 SALING BERHUBUNGAN
(BERBIDANG LUAS)
4 SALING BERHUBUNGAN
(BERBIDANG SEMPIT)

Maksudnya, pada segmen jalan tersebut tidak terdapat retak-retak.

3.6.2 Lebar

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan lebar retak yang terdapat pada segmen jalan tersebut.
Contoh :
LEBAR
V 1 TIDAK ADA

2 HALUS < 1 MM

3 SEDANG 1 -3 MM

4 LEBAR > 3 MM

Maksudnya, karena pada segmen jalan tersebut tidak terdapat retak-retak, maka TIDAK ADA lebar retak.

L-13
3.6.3. % Luas

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan % luas retak yang terdapat pada segmen jalan
tersebut.
Contoh :
% Luas
V 1 TIDAK ADA

2 < 10 % LUAS

3 10 - 30 % LUAS

4 > 30 % LUAS

Maksudnya, karena pada segmen jalan tersebut tidak terdapat retak-retak, maka TIDAK ADA luas retak.

3.7 Kerusakan Lain

3.7.1 Jumlah Lubang

Diisi dengan tanda V pada patok yang sesuai dengan jumlah lubang yang terdapat pada segmen jalan
tersebut :
Contoh :
JUMLAH LUBANG
1 TIDAK ADA

V 2 < 10 / KM

3 10 - 50 / KM

4 > 50 / KM

Maksudnya, pada segmen jalan sepanjang 1 kilometer tersebut terdapat lubang kurang dari 10 buah.

3.7.2 Ukuran Lubang

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan ukuran lubang yang terdapat pada segmen jalan
tersebut.
Contoh :
UKURAN LUBANG
1 TIDAK ADA

V 2 KECIL DANGKAL

3 KECIL DALAM

4 BESAR DANGKAL

5 BESAR DALAM

Maksudnya, ukuran lubang yang terdapat pada segmen jalan tersebut adalah KECIL & DANGKAL.

L-14
3.7.3 Bekas Roda

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kedalaman bekas roda yang terdapat pada segmen
jalan tersebut.
Contoh :

BEKAS RODA

1 TIDAK ADA

V 2 < 1 cm DALAM

3 1 - 3 CM DALAM

4 > 3 CM DALAM

Maksudnya, kedalaman bekas roda yang terdapat pada segmen jalan tersebut adalah < 1 cm.

3.7.4 Kerusakan Tepi

Diisi dengan tanda V kotak-kotak yang sesuai dengan kerusakan tepi kiri dan kanan dari segmen
jalan tersebut.

KR KERUSAKAN TEPI KN

1 TIDAK ADA 1. V

V 2 RINGAN 2.

3 BERAT 3.

Maksudnya, kerusakan tepi pada segmen jalan tersebut adalah sebelah kiri RINGAN, sedangkan
sebelah kanan TIDAK ADA.

3.8 Bahu, Saluran Samping Dll.

3.8.1 Kondisi Bahu

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan kondisi bahu kiri dan kanan dari segmen jalan
tersebut.

L-15
Contoh :
KR KONDISI BAHU KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 BAIK/RATA 2.

3 BEKAS RODA/EROSI RINGAN 3. V

4 BEKAS RODA/EROSI BERAT 4

Maksudnya, kondisi bahu kiri dari segmen jalan tersebut BAIK dan RATA sedangkan pada bahu kanan
terdapat BEKAS RODA/EROSI RINGAN. Jika misalnya segmen jalan tersebut tidak mempunyai bahu
maka diisi tanda V pada kotak TIDAK ADA.

3.8.2 Permukaan Bahu

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan letak dari permukaan bahu kiri dan kanan dari
segmen jalan tersebut.
Contoh :
KR PERMUKAAN BAHU KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 DIATAS PERMUKAAN JALAN 2.

3 RATA DENGAN PERMUKAAN 3. V

JALAN

4 DIBAWAH PERMUKAAN JALAN 4.

5 > 10 CM DIBAWAH PERMUKAAN 5.

JALAN

Maksudnya, permukaan bahu kiri dari segmen jalan tersebut adalah DIATAS PERMUKAAN JALAN
sedangkan permukaan bahu kanan adalah RATA DENGAN PERMUKAAN JALAN.

3.8.3 Kondisi Saluran Samping

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan kondisi saluran samping kiri dan kanan
dari segmen jalan tersebut.

L-16
Contoh :
KR KONDISI SALURAN SAMPING KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 BERSIH 2.

3 TERTUTUP/TERSUMBAT 3. V

4 EROSI 4.

Maksudnya, kondisi saluran samping kiri dari segmen jalan tersebut adalah BERSIH sedangkan kondisi
saluran samping kanan adalah TERTUTUP.

3.8.4 Kerusakan Lereng

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan kerusakan lereng kiri dan kanan dari segmen
jalan tersebut.
Contoh :
KR KERUSAKAN LERENG KN

V 1 TIDAK ADA 1.

2 LONGSOR/RUNTUH 2. V

Maksudnya, kerusakan lereng kiri dari segmen jalan tersebut adalah TIDAK ADA sedangkan kerusakan
lereng kanan adalah LONGSOR/RUNTUH.

3.8.5 Trotoar

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan keadaan dari trotoar kiri dan kanan dari segmen
jalan tersebut.
Contoh :
KR TROTOAR KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 BAIK / AMAN 2. V

3 BERBAHAYA 3.

Maksudnya, trotoar kiri dan kanan dari segmen jalan tersebut adalah BAIK/AMAN. Jika misalnya pada
segmen jalan tersebut tidak terdapat trotoar maka diisi tanda V pada kotak TIDAK ADA.

L-17
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 6 - I
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : 1 Dari : 20
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Propinsi No : 2 2 Dikerjakan oleh :
NO : 0 4 8 Status : P Nama : Rukman
RUAS Nama : Bandung - Pangalengan JAWA BARAT TGL. 1 4 0 8 8 6
Cab. Dinas Nama :
Dari KM : 1 0 . 0 0 ke KM : 1 1 . 0 0 Kab./Kod. BANDUNG Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

V 1. Baik/Rapat V 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan V 2. < 10/km V 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 10 - 50/km 3. Bekas rd./Erosi ringan 3. V

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >50/km 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
V 2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar V 2. Kecil - dangkal V 2. Diatas permukaan jalan 2.

V 1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3. V
% Penurunan jalan
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
V 2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

% Tambalan V 1. Tidak ada V 2. < 1 cm dalam V 2. Bersih 2.
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3. V
V 2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3 cm dalam 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. V V 1. Tidak ada 1.
V 2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2. V
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 1. Tidak ada 1.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten V 2. Baik/Aman 2. V
3. Berbahaya 3.

L-18
 Lampiran 4

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEI, FORMULIR PENUNJANG DAN

CONTOH FORMULIR YANG TELAH DIISI

4. FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL

Cara pengisian formulir survei kondisi jalan tanah/kerikil, pada dasarnya sama dengan cara pengisian
formulir survei kondisi jalan aspal :

Lembar ………………………………… Dari ………………………………

Diisi dengan nomor urut lembar formulir survei (mulai dengan nomor 1) dan jumlah total lembar formulir
survei yang digunakan untuk survei kondisi jalan dari ruas jalan yang dimaksud.
Contoh :
LEMBAR 1 DARI 30
LEMBAR 2 DARI 30
LEMBAR 3 DARI 30
. . . .
. . . .
. . . .
LEMBAR 30 DARI 30

4.1 Propinsi

4.1.1 Nomor

Diisi dengan nomor propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nomor propinsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
Contoh :
No. 4 4

4.1.2 Nama

Diisi dengan nama Propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nama Propinsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
Contoh :
NAMA : NUSA TENGGARA TIMUR

4.2 Cabang Dinas/Kabupaten/Kotamadya

Nama : Diisi dengan nama Cabang Dinas PU Bina Marga DPUP/Kabupaten/Kotamadya/-dimana ruas
jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada. (Nama Cabang Dinas/-Kubupaten/Kotamadya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Contoh :
NAMA : TIMOR TENGAH SELATAN

4.3 Dikerjakan oleh

4.3.1 Nama
L-19
Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan survei kondisi pada ruas jalan tersebut :
Contoh :
DIKERJAKAN OLEH : ATTU SUMANTO

4.3.2 Tanggal

Hari, Bulan, Tahun

Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dilakukannya survei kondisi dari ruas jalan tersebut.
Contoh :
Tgl. 1 0 0 7 8 6

Hari Bulan Tahun

4.3.3 Tanda Tangan

1 1 0
Diisi dengan tanda tangan petugas survei :
Contoh : Cukup Jelas

4.4 Ruas

Diisi dengan nomor ruas dari jalan yang disurvei kondisinya tersebut. (Nomor ruas sesuai denan yang
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Marga).
Contoh : dua ruas dimana ruas pertama adalah ruas asal yang berada di luar kota dan ruas kedua adalah
pemekaran ruas pertama yang masuk wilayah kota dan berbeda kondisi jalannya berdasarkan
survei DTR atau SIJ.

0 7 7 atau 0 7 7 1 1 K

4.4.1 Status

Diisi status ruas jalan yang disurvei.

Contoh :
P Maksudnya Jalan Propinsi

4.4.2 Nama

Diisi dengan nama ruas dari jalan yang disurvei kondisinya tersebut. (Nama ruas sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Bina Marga).
Contoh :
NAMA : BATUPUTIH - PANITE

4.5 Segmen

4.5.1 Dari Patok Km

Kota Asal Angka

4.5.2 Ke Patok Km

Diisi dengan singkatan nama kota yang merupakan titik awal penghitungan jarak (biasanya ibu kota
propinsi), angka km awal dan akhir dari segmen jalan yang disurvei kondisinya tersebut.

L-20
Contoh :

DARI PATOK KM K P G 7 7

Kota Asal Angka

KE PATOK KM K P G 7 8

PENJELASAN : KPG singkatan dari KUPANG

4.6 Permukaan Perkerasan

4.6.1 Kemiringan Melintang

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kemiringan melintang rata-rata dari segmen jalan
yang disurvei kondisinya tersebut.
Contoh :

KEMIRINGAN
1 >5%

V 2 3-5%

3 Rata

4 Cekung

Maksudnya, kemiringan melintang rata-rata dari segmen jalan tersebut adalah antara 3 - 5 %

4.6.2. % Penurunan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan luasnya bagian permukaan dari segmen jalan tersebut
yang mengalami penurunan.
Contoh :

% PENURUNAN
1 TIDAK ADA
V 2 < 10 % LUAS

3 10 - 30 % LUAS

4 > 30 % LUAS

Maksudnya, luas bagian permukaan yang mengalami penurunan adalah < 10 % dari luas seluruh segmen
jalan tersebut.

L-21
4.6.3. % Erosi Permukaan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan luasnya bagian permukaan dari segmen jalan yang
mengalami erosi.
Contoh :
EROSI PERMUKAAN
1 TIDAK ADA
V 2 < 10 % LUAS

3 10 - 30 % LUAS

4 > 30 % LUAS

Maksudnya, luas bagian permukaan yang mengalami erosi adalah < 10 % dari luas seluruh luas segmen
jalan tersebut.

4.7 Kerikil/Batu

4.7.1 Ukuran Terbanyak

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan ukuran terbanyak (dominan) dari kerikil atau batu
yang merupakan bahan lapis permukaan pada segmen jalan tersebut.
Contoh :
UKURAN TERBANYAK
1 TIDAK ADA
2 < 1 CM

V 3 1 - 5 CM

4 > 5 CM

Maksudnya, ukuran kerikil/batu yang dominan pada segmen jalan tersebut adalah antara 1 - 5 cm.

4.7.2 Tebal Lapisan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan tebal lapisan kerikil dari segmen jalan tersebut.
Contoh :
TEBAL LAPISAN
1 TIDAK ADA
2 < 5 Cm

V 3 5 - 10 Cm

4 10 - 20 Cm

5 > 20 Cm

Maksudnya, tebal lapisan kerikil dari segmen jalan tersebut adalah antara 5 - 10 cm.

L-22
4.7.3 Distribusi

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan keadaan distribusi kerikil atau batu pada permukaan
segmen jalan tersebut.
Contoh :
DISTRIBUSI
1 TIDAK ADA
2 RATA

V 3 TIDAK RATA

4 GUNDUKAN MEMANJANG

Maksudnya, keadaan distribusi kerikil atau batu pada permukaan segmen jalan tersebut adalah TIDAK
RATA.

4.8 Kerusakan Lain

4.8.1 Jumlah Lubang

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan jumlah lubang yang terdapat pada permukaan segmen
jalan tersebut :
Contoh :
JUMLAH LUBANG
1 TIDAK ADA
2 < 10 / KM
V 3 10 - 50 / KM
4 > 50 / KM

Maksudnya, jumlah lubang yang terdapat pada segmen jalan tersebut adalah antara 10 - 50/km.

4.8.2 Ukuran Lubang

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan ukuran lubang yang terdapat pada segmen jalan
tersebut.
Contoh :
UKURAN LUBANG
1 TIDAK ADA
2 KECIL DAN DANGKAL

3 KECIL DAN DALAM

4 BESAR DAN DANGKAL

V
5 BESAR DAN DALAM

Maksudnya, ukuran lubang yang terdapat pada segmen tersebut adalah BESAR (diameter  0,5 m) dan
DANGKAL (kedalaman < 5 cm).

L-23
4.8.3 Bekas Roda

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan bekas roda yang terdapat pada segmen jalan tersebut.
Contoh :

BEKAS RODA
1 TIDAK ADA

2 < 5 cm DALAM

V 3 5 - 15 CM DALAM

4 > 15 CM DALAM

Maksudnya, kedalaman bekas roda yang terdapat pada segmen jalan tersebut adalah antara 5 - 15 cm.

4.8.4 Bergelombang

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan luas permukaan yang bergelombang pada segmen
jalan tersebut.
Contoh :
BERGELOMBANG
1 TIDAK ADA
2 < 10 % LUAS
V 3 10 - 30 % LUAS
4 > 30 % LUAS

Maksudnya, luas permukaan yang bergelombang adalah antara 10 - 30 % dari luas seluruh permukaan
segmen jalan tersebut.

4.9 Bahu, Saluran Samping Dll.

4.9.1 Kondisi Bahu

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kondisi bahu kiri dan kanan dari segmen jalan
tersebut.
Contoh :KR KONDISI KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 BAIK/RATA 2.

3 BEKAS RODA/EROSI 3. V
RINGAN

4 BEKAS RODA/EROSI 4
BERAT

L-24
Maksudnya, kondisi bahu segmen tersebut sebelah kiri BAIK/RATA sedangkan sebelah kanan terdapat
BEKAS RODA/EROSI RINGAN. Jika misalnya pada segmen jalan tersebut tidak terdapat bahu maka
tanda V dicantumkan pada kotak TIDAK ADA.

4.9.2 Permukaan Bahu Jalan

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kedudukan dari permukaan bahu kiri dan kanan dari
segmen jalan tersebut.
Contoh :

KR PERMUKAAN BAHU JALAN KN

1 TIDAK ADA 1.

2 DIATAS PERMUKAAN JALAN 2.

V 3 RATA DENGAN PERMUKAAN 3.

JALAN

4 DIBAWAH PERMUKAAN JALAN 4. V

5 > 10 CM DIBAWAH PERMUKAAN 5.

JALAN

Maksudnya, kedudukan permukaan bahu sebelah kiri RATA DENGAN PERMUKAAN JALAN,
sedangkan bahu sebelah kanan DIBAWAH PERMUKAAN JALAN (pada segmen jalan tersebut.

4.9.3 Kondisi Saluran Samping

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan kondisi saluran samping kiri dan kanan dari segmen
jalan tersebut.

Contoh :

KR KONDISI SALURAN SAMPING KN

1 TIDAK ADA 1.

V 2 BERSIH 2.

3 TERTUTUP/TERSUMBAT 3. V

4 EROSI 4.

Maksudnya, kondisi saluran samping dari segmen jalan tersebut, sebelah kiri BERSIH sedangkan sebelah
kanan TERTUTUP.

L-25
4.9.4 Kerusakan Lereng

Diisi dengan tanda V pada kotak-kotak yang sesuai dengan kerusakan lereng kiri dan kanan dari segmen
jalan tersebut.
Contoh :

KR KERUSAKAN LERENG KN

V 1 TIDAK ADA 1.

2 LONGSOR/RUNTUH 2. V

Maksudnya, kerusakan lereng kiri dari segmen jalan tersebut adalah TIDAK ADA sedangkan kerusakan
lereng kanan adalah LONGSOR/RUNTUH.

4.9.5 Trotoar

Diisi dengan tanda V pada kotak yang sesuai dengan keadaan trotoar kiri dan kanan dari segmen jalan
tersebut.
Contoh :

KR TROTOAR KN

V 1 TIDAK ADA 1. V

2 BAIK 2.

3 BERBAHAYA 3.

Maksudnya, pada sebelah kiri dan kanan dari segmen jalan tersebut TIDAK ADA trotoar.

L-26
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 6 - II
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-2
Lembar : 1 Dari : 30
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL
RUAS NO : 0 7 7 Status : P Propinsi No : 4 4 Dikerjakan oleh : ATU SUMANTO
Nama : Nama : Nusa Tenggara Timur TGL. 1 0 0 7 8 6
SEGMEN Dari Patok Km : K P G 7 7 Cab. Dinas Nama :
Ke patok Km : K P G 7 8 Kab./Kod. TIMOR TENGAH SELATAN Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Kerikil / Batu Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kemiringan Melintang Ukuran Terbanyak Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN
1. > 5% 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

V 2. 3 - 5% 2. < 1 cm 2. < 10/km V 2. Baik/Rata 2.

3. Rata V 3. 1 - 5 cm V 3. 10 - 50/km 3. Bekas rd./Erosi ringan 3. V

4. Cekung 4. > 5 cm 4. >50/km 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
5. Tidak tentu
% Penurunan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
1. Tidak ada Tebal Lapisan 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
V 2. < 10% luas 1. Tidak ada 2. Kecil dan dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.
3. 10-30% luas 2. < 5 cm 3. Kecil dan dalam V 3. Rata dgn. permukaan 3.
jalan
4. > 30% luas V 3. 5 - 10 cm V 4. Besar dan dangkal
4. Dibawah permukaan 4. V
4. 10 - 20 cm 5. Besar dan dalam jalan
Erosi Permukaan 5. > 10 cm dibawah per- 5.
5. > 20 cm mukaan jalan
1. Tidak ada Bekas Roda

V 2. < 10% luas Distribusi 1. Tidak ada KR Kondisi Saluran Samping KN

3. 10-30% luas 1. Tidak ada 2. < 5 cm dalam V 1. Tidak ada 1.

4. > 30% luas 2. Rata V 3. 5 - 15 cm dalam 2. Bersih 2.
V 3. Tidak rata 4. > 15 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3. V
4. Gundukan memanjang 4. Erosi 4.

Bergelombang KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada V 1. Tidak ada 1.
2. < 10 % luas 2. Longsor/Runtuh 2. V
V 3. 10 - 30% luas
4. > 30% luas KR Trotoar KN

V 1. Tidak ada 1. V

2. Baik/Aman 2.
Ukuran lubang Kecil diameter < 0,5 m, Besar : diameter > 0.5 m, Dangkal (kedalaman < 5 cm);
Dalam (kedalaman) > 5 cm 3. Berbahaya 3.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten

L-27
 Lampiran 5

5. FORMULIR PENUNJANG SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Untuk menunjang pengisian Formulir Survei Kondisi jalan Aspal harus digunakan formulir penunjang
yang telah ditentukan.

RUAS

No. : Diisi dengan nomor ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut.
Contoh :
0 4 8 atau 0 4 8 1 1 K

Status : Diisi status ruas jalan yang disurvei

Contoh : P Maksudnya Jalan Propinsi.

Nama: Diisi dengan nama ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut

Contoh : NAMA : BANDUNG - PENGALENGAN

DARI KM KE KM

Diisi dengan angka awal dan angka Km akhir (tiap formulir maksimum untuk 1 km panjang segmen jalan)
dari ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut.

Contoh :
Dari KM 1 0 0 0 Ke Km 1 1 0 0
. .
PROPINSI

No. :

Diisi dengan nomor propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada.

Contoh :
No : 2 2

Nama :
Diisi dengan nama propinsi dimana ruas jalan yang disurvei kondisinya tersebut berada.
Contoh :
NAMA : JAWA BARAT

Cabang Dinas/Kabupaten/Kotamadya

Nama :
Diisi dengan nama Cabang Dinas PU Bina Marga DPUP Kabupaten/Kotamadya dimana ruas jalan yang
disurvei kondisinya tersebut berada.
Contoh :
Nama : Bandung

L-28
Dikerjakan oleh :
Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan survei kondisi pada ruas jalan tersebut.
Contoh :
DIKERJAKAN OLEH : RUKMAN

Tanggal :
Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dilakukannya survei kondisi dari ruas jalan tersebut.
Contoh :
Tanggal 1 4 0 8 8 6

Maksudnya : tanggal 14 Agustus 1986

Keterangan : Tanda tangan; diisi tanda tangan petugas survei

Kolom bagian tengah dari Formulir Penunjang Survei Kondisi Jalan Aspal ini terbagi dalam kotak-kotak
kecil untuk mendata kondisi jalan yang disurvei tersebut. Kearah vertikal kolom tersebut terbagi menjadi 5
bagian yang sama dimana tiap bagian menunjukkan jarak tiap 200 m segmen jalan yang disurvai.

Kearah horizontal kolom tersebut terbagi dalam kotak-kotak untuk diisi dengan data kondisi jalan tersebut
masing-masing mulai dari sumbu jalan kearah kiri dan kanan, yaitu dari sumbu perkerasan kearah
bahu/trotoar, saluran samping dan lereng.

Pengisian kotak dimulai dari kotak paling bawah (Km kecil) terus ke kotak paling atas (Km besar). Kotak
Pembacaan Odometer (KM) diisi dengan angka Km tiap jarak 200 m dengan berpedoman pada pembacaan
Odometer hasil survai DTR.

Kotak-kotak tersebut diisi dengan angka yang menunjukkan kondisi jalan tersebut sesuai dengan yang
tercantum pada LEGENDA (bagian bawah formulir penunjang survai).

Karena Formulir penunjang survei ini sifatnya hanya membantu memudahkan pelaksanaan survai, maka
uraian kondisi pada legenda tidak selengkap pada Formulir Survei, hanya mendata kondisi yang
menonjol/mudah terlihat.

L-29
Contoh :

Pembacaan Lereng Saluran Bahu/ Bahu/ Sal Lereng

Odometer (Kiri) samping Trotoar Perkerasan Trotoar samping (kanan)
(km) (kiri) (kiri) (kanan) (kanan)

Km
11.00 - - 3 2 1
2 1 1
6 4

Km 1

Sumbu Jalan
10.80 - - 3 2 2 4 1 1

Km 2 1
10.60 - - 3 2 1 1
8 4

Km 10.40

Penjelasan :
Pada Km 10,80 s/d 11,00

Perkerasan :
Dari sumbu jalan kearah kiri terisi 2 dan 6 artinya pada perkerasan disebelah kiri sumbu jalan aspalnya
berlebihan dan ada tambalan. Dari sumbu jalan kearah kanan terisi 2 artinya perkerasan sebelah kanan
sumbu jalan aspalnya berlebihan.

Bahu :
Kiri terisi 3, artinya bahu kiri posisinya berada diatas permukaan jalan, sedang kondisinya baik. Kanan
terisi 1 dan 4, artinya bahu sebelah kanan mengalami erosi ringan dan posisinya rata dengan permukaan
jalan.

Saluran Samping :
Kiri terisi -, artinya kondisi saluran samping kiri tidak ada kerusakan (baik). Kanan terisi 1, artinya
kondisi saluran samping kanan tertutup/tersumbat.

Lereng :
Kiri terisi -, berarti pada lereng sebelah kiri tidak ada kerusakan lereng. Kanan terisi 1, berarti lereng
kanan longsor/runtuh. Demikian seterusnya, dan untuk lebih jelasnya dapat dilihat/dipelajari contoh
pengisian formulir terlampir, (dari contoh pengisian formulir lapangan tersebut dapat dilihat kondisi
mayoritas dengan melihat angka yang sama jumlahnya paling banyak, pada contoh tersebut untuk
perkerasann kondisi 2 paling banyak, berarti untuk segmen tersebut kondisinya mayoritas aspal
berlebihan).

L-30
 LAMPIRAN 2.4

6. FORMULIR PENUNJANG SURVEI KONDISI JALAN TANAH/ KERIKIL

Pada prinsipnya cara pengisian Formulir Penunjang Survei Kondisi Jalan Tanah/Kerikil/Batu adalah sama
dengan cara pengisian Formulir Penunjang Survei Kondisi Jalan Aspal.

Perbedaan hanyalah pada jenis-jenis kondisi untuk jalan tanah/kerikil/batu agak sedikit berlainan dengan
jenis-kenis kondisi pada jalan aspal, sehingga untuk dapat mengisi Formulir Penunjang Survei Kondisi
Jalan Tanah/Kerikil/Batu ini cukup dengan mempelajari petunjuk pengisian Formulir Penunjang Survei
Kondisi Jalan Aspal.

Untuk lebih jelasnya dapat dipelajari pula contoh pengisian Formulir Lapangan terlampir.

L-31