KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ____ DARI ____

FORMULIR KALIBRASI ALAT PENGUKUR JARAK

PROPINSI TANGGAL

NAMA :
(TGL) (BULAN) (TAHUN)
NO :

SEGMEN JALAN UNTUK KELIBRASI ALAT ALAT PENGUKUR JARAK

BERI TANDA V PADA KOTAK YANG SESUAI
NAMA : TIPE : TINGKAT PEMBACAAN
ODOMETER 0.0 KM
NO. :
HALDAMETER 0.00 KM
DARI PATOK KM KE PATOK KM
TRIPMETER 0.000 KM
PANJANG DIUKUR (P) : M
KENDARAAN SURVEI PENGEMUDI TEKNISI

TIPE : NAMA NAMA :

MERK MODEL (TAHUN)
NO.POL. : NIP NIP :

PEMBACAAN ALAT PENGUKUR JARAK

NO AWAL AKHIR SELISIH
LINTASAN (1) (2) (2) - (1)
1
2
3

5
6
7

8
9
10
JL= JUMLAH (JS)
MENENTUKAN FAKTOR KALIBRASI :
1. SELISIH RATA-RATA (L) :
JUMLAH SELISIH JS ......................
L = = .=
JUMLAH LINTASAN JL .....................

2. FAKTOR KALIBRASI (FK) :

PANJANG DIUKUR (P) P ......................
FK = = =
SELISIH RATA-RATA (L) L .....................

FAKTOR KALIBRASI (FK) DIKALIKAN DENGAN SETIAP HASIL PEMBACAAN ANTARA TITIK-TITIK
REFERENSI DARI ALAT PENGUKUR JARAK YANG DIGUNAKAN PADA WAKTU SURVEI
 Lampiran 1
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM FORMULIR STR 1-1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ______ DARI _________

FORMULIR SURVEI DATA TITIK REFERENSI (STR) - DENGAN ALAT GLOBAL POSITIONING SYSTEM (GPS)

NAMA : NAMA : MERK/TIPE: / DIKERJAKAN OLEH

PROPINSI RUAS NO. : NO. PELAT : FAKTOR KALIBRASI NAMA :

NO. : FUNGSI : A/K1/K2/K3/K4 ODOMETER / HALDA / DMI / 1) NIP. :

STATUS : N/P/K/O TGL KALIBRASI: TANGGAL
BULAN :
TAHUN

BERDASARKAN DBM
URAIAN TITIK AWAL :

RUAS TITIK AKHIR :

(KOTA) (URAIAN TITIK REFERENSI ) KOTA ASAL PATOK KM

TITIK REFERENSI KUMULATIF TITIK KOORDINAT

NO. URUT KOTA ASAL JARAK TERHADAP PEMBACAAN PENGUKUR LINTANG (-) atau (+) BUJUR URAIAN DATA TITIK REFERENSI
TIPE JENIS
KOTA ASAL (KM) JARAK

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

TIPE TITIK REFERENSI JENIS TITIK REFERENSI

FUNGSI A ARTERI STATUS N NASIONAL 0 TITIK AWAL (Jenis 1-9) 1 PATOK KM 6 REL KERETA API
K KOLEKTOR P PROPINSI 1 PATOK KM (Jenis 1) 2 GORONG-GORON 7 TANDA SEMENTARA LAINNYA

L LOKAL K KABUPATEN 2 PENGENAL TETAP (Jenis 2,3,4,5,6,9)2) 3 JEMBATAN 8 TANDA DENGAN CAT
O KOTA 8 PENGENAL SEMENTARA (Jenis 7,8) 4 BANGUNAN 9 RIVER CROSSING

1)
Jenis Pengukur Jarak yg Dipakai 9 TITIK AKHIR (Jenis 1-9) 5 PERSIMPANGAN
2)
Input ke dalam sistem IRMS menggunakan Event Data
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - SAAT INI

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
LOKASI KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI INVENTARISASI SAAT INI

LAPIS B A H U SALURAN SAMPING TERRAIN ALINYEMEN TATA GUNA LAHAN
Km .... Km .... TIPE MEDIAN PERMUKAAN KIRI KANAN KIRI KANAN NAIK (T)/TURUN (L) VERTIKAL HORIZONTAL
JALAN TAHUN JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS DALAM JENIS DALAM KIRI KANAN (GRADE) (BELOKAN) KIRI KANAN
DARI KE (DM) (DM) (DM) (CM) (CM) NAIK / TURUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG KODE JENIS BAHU KODE JENIS SALURAN SAMPING KODE TATA GUNA LAHAN
1. TANAH 6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 11. LATASTON (HRS) 16. DGEM 0. TIDAK ADA BAHU 1. TANAH TERBUKA 1. SAWAH / KEBUN / HUTAN ( RURAL )
2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 12. HRSSA 17. SMA 1. BAHU LUNAK 2. BETON/PAS. BATU TERBUKA 2. PERUMAHAN ( URBAN 1 )
3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 8. LASBUTAG (BUTAS) 13. SLURRY SEAL 18. BMA 2. BAHU YANG DIPERKERAS 3. SALURAN IRIGASI 3. PERINDUSTRIAN ( URBAN 2 )
4. BURTU 9. ASPAL BETON (A.C.) 14. MACRO SEAL 19. HSWC 4. BETON/PAS. BATU TERTUTUP 4. PERTOKOAN / PERKANTORAN /
5. BURDA 10. LATASBUM (NACAS) 15. MICRO ASBUTON 20. SPAV 5. TIDAK ADA PASAR ( URBAN 3 )

KODE TIPE JALAN KODE MEDIAN KODE TERRAIN KODE GRADE ( ALIN. VER.) KODE BELOKAN ( ALIN. HOR.)
1. 2 / 1 UD 4. 4 / 2 D 0 TIDAK ADA T1 TEBING (F) < 1,0 M L1 LEMBAH (F) < 1,0 M 1. DATAR (F) ( < 5,0 M / KM ) 1. LURUS ( < 0,25 RAD / KM )
2. 2 / 2 UD 5. 6 / 2 D 1. < 1 m T2 TEBING (R) 1,0 M - 3,0 L2 LEMBAH (R) 1,0 M - 3,0 M 2. BUKIT (R) ( 5 - 45 M / KM ) 2. SEDIKIT BELOKAN ( 0,25 - 3,50 RAD / KM )
3. 4 / 2 UD 2. 1-3 m T3 TEBING (H) > 3,0 M L3 LEMBAH (H) > 3,0 M 3. GUNUNG (H) ( > 45 M / KM ) 3. BANYAK BELOKAN ( > 3,50 RAD / KM )
3. > 3 m
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - DATA SEJARAH

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI DATA SEJARAH PELAPISAN PERMUKAAN

PELAPISAN PERMUKAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN

Km .... Km .... I 2 3 1 2 3 1. BURAS

TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TAHUN JENIS TAHUN JENIS 2. NACAS (LATASBUM)
DARI KE MM MM MM 3. BURTU, BURDA

1 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG

1. TANAH 11. LATASTON (HRS)

2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 12. HRSSA

3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 13. SLURRY SEAL

4. BURTU 14. MACRO SEAL

5. BURDA 15. MICRO ASBUTON

6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 16. DGEM

7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 17. SMA

8. LASBUTAG (BUTAS) 18. BMA

9. ASPAL BETON (A.C.) 19. HSWC

10. LATASBUM (NACAS) 20. SPAV

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. < 10/km 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 10 - 50/km 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >50/km 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
% Penurunan jalan
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1 cm dalam 2. Bersih 2.
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3 cm dalam 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. 1. Tidak ada 1.
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 1. Tidak ada 1.
2. Baik/Aman 2.

Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; O = Kota; K = Kabupaten 3. Berbahaya 3.

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Kerikil / Batu Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kemiringan Melintang Ukuran Terbanyak Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN
1. > 5% 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. 3 - 5% 2. < 1 cm 2. < 10/km 2. Baik/Rata 2.

3. Rata 3. 1 - 5 cm 3. 10 - 50/km 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

4. Cekung 4. > 5 cm 4. >50/km 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
5. Tidak tentu
% Penurunan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
1. Tidak ada Tebal Lapisan 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10% luas 1. Tidak ada 2. Kecil dan dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.
3. 10-30% luas 2. < 5 cm 3. Kecil dan dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
jalan
4. > 30% luas 3. 5 - 10 cm 4. Besar dan dangkal
4. Dibawah permukaan 4.
4. 10 - 20 cm 5. Besar dan dalam jalan
Erosi Permukaan 5. > 10 cm dibawah per- 5.
5. > 20 cm mukaan jalan
1. Tidak ada Bekas Roda

2. < 10% luas Distribusi 1. Tidak ada KR Kondisi Saluran Samping KN

3. 10-30% luas 1. Tidak ada 2. < 5 cm dalam 1. Tidak ada 1.

4. > 30% luas 2. Rata 3. 5 - 15 cm dalam 2. Bersih 2.
3. Tidak rata 4. > 15 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
4. Gundukan memanjang 4. Erosi 4.

Bergelombang KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10 % luas 2. Longsor/Runtuh 2.
3. 10 - 30% luas
4. > 30% luas KR Trotoar KN

1. Tidak ada 1.
Ukuran lubang Kecil diameter < 0,5 m, Besar : diameter > 0.5 m 2. Baik/Aman 2.
Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman) > 5 cm 3. Berbahaya 3.

Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; O = Kota; K = Kabupaten

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

KALIBRASI ALAT UKUR NAASRA

NOMOR PROVINSI : TGL/BLN/THN :

NAMA PROVINSI : SURVEYOR : 1 2

SEKSI PERCO- NAMA RUAS PEMBACAAN 1 PEMBACAAN 2 PEMBACAAN 3 PEMBACAAN 4 PEMBACAAN 5 RATA-RATA

BAAN (SP) NO RUAS/SUFFIX /KOTA (K)/STATUS (S)/FUNGSI (F) AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR *HIT HIT

SP 1

SP 2

SP 3

SP 4

SP 5

SP 6

SP 7

SP 8

*HIT = HITUNGAN

NO RUAS SUFFIX K S F
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Lembar ___ Dari ____

FORMULIR
SURVEI KEKASARAN PERMUKAAN JALAN DENGAN ALAT UKUR NAASRA

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL

NAMA NAMA

NOMOR NOMOR TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN SURVEI PETUGAS PENGEMUDI

JENIS NAMA NAMA

MERK MODEL TAHUN

NO. POL NIP NIP

TITIK SIMPUL AWAL : (*) (*) (*) (*)

KOTA ASAL PATOK KM PEMBACAAN WAKTU JAM MENIT
ODOMETER/HALDA
TITIK SIMPUL AKHIR : (*) (*) (*) (*)

PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA
KM(*) ODOMETER(*) SARAN (HIT/KM) KM(*) ODOMETER(*) SARAN (HIT/KM)

Diisi sesuai )*( Diisi sesuai )*(

.DRP Ruas tsb Diisi di lapangan .DRP Ruas tsb Diisi di lapangan
Di kantor sblm ke sesuai bacaan Di kantor sblm ke sesuai bacaan
lapangan alat lapangan alat
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL
NAMA : ....................................... NAMA : ..............................................

NOMOR : NOMOR : TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN PENILAI PENGEMUDI
TYPE ............. .....……. ……….. NO. NAMA NIP NAMA : ............................
MERK MODEL TAHUN 1
2 N I P : ...............................
NO. POL. 3

TITIK AWAL (*) (*) (*)

KOTA ASAL PATOK PEMBACAAN ODOMETER WAKTU JAM MENIT

TITIK AKHIR (*) (*) (*)

PEMBACAAN RCI PEMBACAAN RCI

PATOK KM (*) ODOMETER (*) 1 2 3 RATA- PATOK KM (*) ODOMETER (*) 1 2 3 RATA-
RATA- RATA

Diisi sesuai )*( Diisi sesuai )*(

.DRP Ruas tsb .DRP Ruas tsb
Di kantor sblm ke Di kantor sblm ke
lapangan lapangan

RCI : Roughness Condition Index

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Lembar ke …… dari …..
Nomor Propinsi :
Nama Propinsi :
Kelas dan Nomor Pos :
FORMULIR SURVEI PERHITUNGAN LALU LINTAS Lokasi Pos :
(FORMULIR LAPANGAN) KOTA ASAL KM
Kelompok Hitung : Periode :
Arah Lalu Lintas : NORMAL / OPPOSITE *) (Coret yang tidak perlu) Tanggal/Bulan/Tahun :
Arah Lalu Lintas, Dari : Ke : Wilayah Pengaruh : Km……………. ke Km……………….
GOL. 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7a 7b 7c 8

Waktu

Sepeda motor, sekuter Sedan, Opelet, pick-up-opelet, Pick-up, micro Bus Bus Truk Truk Truk Truk Truk Kendaraan
sepeda kumbang dan jeep dan suburban, combi dan truk dan kecil besar 2 sumbu 2 sumbu 3 sumbu Gandengan semi trailer tidak
roda 3 station wagon mini bus mobil hantaran (4 roda) (6 roda) bermotor

Arah Lalu Lintas: Petugas :

Normal: Kendaraan bergerak dari Km kecil ke Km besar Pengawas :
Opposite: Kendaraan bergerak dari Km besar ke Km kecil
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar ke …. dari ….

FORMULIR HIMPUNAN PERHITUNGAN LALU LINTAS

SELAMA 24 JAM (FORMULIR LAPORAN)
Nomor Propinsi :
Nama Propinsi :
Nomor Pos :
Lokasi Pos :
Wilayah Pengaruh : Km……………. ke Km……………….
Tanggal : Arah Lalu Lintas:
Tgl Bln Thn NORMAL / OPPOSITE (Coret yang tidak perlu)
Kelompok Hitungan: Dari
Periode : Ke
Golongan 1 2 3 4 5a 5a 6a 6b 7a 7b 7c 8
Opelet, Pick-up-opelet,
Sekuter
dan Kendaraan Roda

Suburban, Combi

Bermotor
Truk dan Mobil
Wagon

Pick-up, Micro

Truk 2 Sumbu

Truk 2 Sumbu
bus

Semi Trailer
Jeep

Gandengan
Kendaraan
Hantaran

3 Sumbu
4 Roda

6 Roda
Motor,

Besar
Kecil
Mini

Truk

Truk
Tiga

Truk
Bus
dan

Bus

Waktu
Sedan,
Station

Tidak
dan
Sepeda

6 : 7
7 : 8
8 : 9
9 : 10
10 : 11
11 : 12
12 : 13
13 : 14
14 : 15
15 : 16
16 : 17
17 : 18
18 : 19
19 : 20
20 : 21
21 : 22
22 : 23
23 : 24
24 : 1
1 : 2
2 : 3
3 : 4
4 : 5
5 : 6
Jumlah
Catatan
Arah Kendaraan: Pengawas :
Normal: Kendaraan bergerak dari Km kecil ke Km besar
Opposite: Kendaraan bergerak dari Km besar ke Km kecil

( _______________)
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 1 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

DIPSTICK PROFILER :
TIPE : IMPERIAL ; MATRIX. NO : .........................
PEMBACAAN DALAM : MM INCH
ATAU
100 1000

DENGAN TANDA ( + ) ATAU ( - )

CONTOH : ATAU

NAMA PETUGAS : ........................................................N I P : ........................................

TANGGAL PELAKSANAAN : .................../......................../………………..

Kolom 1 :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 30
6 1
7 2
8 3
9 4
10 5 60
1 6
2 7
3 8
4 9
5 40
6 1
7 2
8 3
9 4
20 5 70
1 6
2 7
3 8
4 9
25 50
2 3 4
1 6
2 7
3 8
4 9
5 80
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 90
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
75 ###
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS PEKERJAAN UMUM Lembar 2 Dari 6
Jl. Peralatan No. 1 Tanjungpinang
FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN
DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 150 5 240
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
110 5 200 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 160 5 250
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
120 5 210 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 170 5 260
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
130 5 220 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 180 5 270
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
140 5 230 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 190 5 280
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 3 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 330 5 420
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
290 5 380 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 340 5 430
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
300 5 390 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 350 5 440
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
310 5 400 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 360 5 450
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
320 5 410 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 370 5 460
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 4 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 510 5 600
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
470 5 560 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 520 5 610
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
480 5 570 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 530 5 620
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
490 5 580 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 540 5 630
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
500 5 590 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 550 5 640
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 5 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 690 5 780
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
650 5 740 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 700 5 790
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
660 5 750 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 710 5 800
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
670 5 760 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 720 5 810
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
680 5 770 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 730 5 820
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 6 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…
Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 870 5 960
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
830 5 920 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 880 5 970
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
840 5 930 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 890 5 980
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
850 5 940 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 900 5 990
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
860 5 950 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 910 5 1000
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

KALIBRASI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Stat/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

SKETSA LOKASI :

TANGGAL TES : / /20 SAMPAI / /20

TRUK

1 TRUK NO.:

2 BEBAN SUMBU BELAKANG TON (DIUKUR DENGAN TIMBANGAN)

3 BEBAN SUMBU BELAKANG DIUKUR DENGAN DONGKRAK NO. DAN DONGKRAK NO.

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P1): PSI PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P2): PSI

KALIBRASI (K1): PSI KALIBRASI (K2): PSI

PERHITUNGAN BEBAN SUMBU :

AXLELOAD =4.1 * ((P1/K1) + (P2/K2)) = TON

TEKANAN BAN : PSI P1 P2

KG/CM2

BENKELMAN BEAM

1 BENKELMAN BEAM NO.: PEMBACAAN ARLOJI / DIAL GAUGE

2 UKURAN A: m
A B
B: m

3 SKALA PEMBACAAN ARLOJI : 0.01 mm ATAU 0.001 INCHI

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Tanggal :
Dikerjakan :
Diperiksa :

PENERAAN ALAT BENKELMAN BEAM

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR

No. Alat Alat Tera BENKELMAN BEAM

(x 10 -2)
mm I II III IV V

0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250

Hasil: Baik

Perbaikan
 BB-Survei
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nama Propinsi : Tekanan Ban : Kg/cm2

Nomor Ruas : Nama Ruas : Skala Arloji : mm Inchi
Status/Fungsi :
Dari : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Perbandingan Lengan :
Ke : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Beban Gandar Blk : Ton
Surveyor : 1 2

LOKASI JEJAK BAN WAKTU PEMBACAAN ARLOJI LENDUTAN SUHU FAKTOR KOREKSI LENDUTAN
TES KNN/KIRI MULAI AWAL AKHIR (B - A) (B-A) * C UDARA PERKERASAN KOREKSI (MM) KET
(Chainage) (A) (B) (Cْ ) (Cْ ) SUHU (7)*(10) RATA-RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C = Faktor Cuaca
 DCP

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR DYNAMIC CONE PENETROMETER

Nomor Propinsi: Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi:
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif
Pembacaan Pembacaan Pembacaan
Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan
(mm) (mm) (mm)

PAVEMENT CONDITION: VERY GOOD / GOOD / FAIR / POOR / FAILED

WATER TABLE: LOW / MEDIUM / HIGH

 TP
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
KONSTRUKSI PERKERASAN
HASIL PELAKSANAAN

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

DRP + Offset + + + + +
TIPE PERMUKAAN
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LAPIS PENGIKAT
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LPA
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE LPB
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE SUBGRADE
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)

* LPA = Lapis Pondasi Atas

LPB = Lapis Pondasi Bawah
Subgrade = Tanah Dasar / Badan Jalan
 IRMS-10-DigFoto

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

DAFTAR PENGAMBILAN FOTO DIGITAL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :

Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2
FOTO

Lokasi Data GPS Uraian/Keterangan

No. Gambar Km *N/*O Bujur Lintang (-) atau (+)

Yang mengambil Foto

* N = Normal = Sesuai dengan arah ruas Petugas Survei
O = Oposite = Berlawanan dengan arah ruas

( )
NIP.