Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

KABUPATEN RUAS JALAN TANGGAL


NAMA : BREBES NAMA :

NOMOR : 2 9 NOMOR : TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN PENILAI PENGEMUDI


TYPE NO NAMA NIP NAMA :
MEREK MODEL TAHUN 1
2 NIP :
NO. POL. 3

TITIK AWAL
KOTA ASAL PEMBACAAN ODOMETER
TITIK AKHIR

PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI


ODOMETER (*) 1 2 3 RATA2 ODOMETER (*) 1 2 3 RATA2

KET

Anda mungkin juga menyukai