DAFTAR LOKASI SURVAI KONDISI JALAN

TAHUN 2015
PANJANG TYPE KOORDINAT AWAL KOORDINAT AKHIR
NO NO. RUAS NAMA PROVINSI / NAMA RUAS
(km - Lajur) JALAN E S E S
KALIMANTAN BARAT
1 001 BTS. SERAWAK - ARUK - SP. TANJUNG 11.140
2 002 SP. TANJUNG - GALING 40.900
3 040 TEMAJUK - MERBAU 48.600
4 047 NGANGATAYAP - SUNGAI KELIK 24.000
5 048 SUNGAI KELIK - SIDUK 61.000
6 049 SIDUK - KETAPANG 61.000
7 059 SIMPANG AMPAR - DERMAGA FERRY 12.000
8 060 AKSES JEMBATANA TAYAN 5.190
9 061 LANJAK - DANAU SENTARUM 1.000
10 062 ANJUNGAN - KARANG 37.880
11 063 KARANGAN - SIMPANG TIGA 32.040
12 064 SIMPANG TIGA - BENGKAYANG 16.400
13 065 BENGKAYANG - SANGGAU LEDDO 58.580
14 066 SANGGAU LEDDO - SELUAS 31.000
15 067 SELUAS - BTS. SERAWAK 16.060
16 068 PUTUSSIBAU - NANGA ERA 31.650

TOTAL PANJANG 488.440

TYPE JALAN : 2 / 1 UD Dua Lajur Satu Arah

2 / 2 UD Dua Lajur Dua Arah
4 / 2 UD Empat Lajur Dua Arah
4/2D Empat Lajur Dua Arah Terbagi
6/2D Enam Lajur Dua Arah
 DAFTAR LOKASI SURVAI KONDISI JALAN
TAHUN 2015

PANJANG TYPE KOORDINAT AWAL KOORDINAT AKHIR

NO NO. RUAS NAMA PROVINSI / NAMA RUAS
(km - Lajur) JALAN E S E S
SUMATRA UTARA
1 008 14 K JL. KREKATAU UJUNG (MEDAN) 1.500
2 088 15 K JLN. LETDA SUJONO (MEDAN) 3.700
3 009 16 K AKSES TOL MEDAN - BELAWAN (MEDAN) 0.400
4 014 14 K JLN. H.M YAMIN (TEBING - TINGGI) 1.500
5 024 12 K JLN. W.R SUPRATMAN (R. PRAPAT) 0.500
6 053 23 K JLN. MARIAM GINTING (KABANJAHE) 1.800
7 076 SP. KOTA PINANG - BTS. KAB. PALUTA / BTS. KAB. LABUSEL 38.400
8 077 BTS. KAB. PALUTA / BTS. KAB. LABUSEL - HUTAIMBARU 29.500
9 078 HUTAIMBARU - GUNUNG TUA 14.000
10 079 GUNUNG TUA - AEK GODANG 31.100
11 080 AEK GODANG - SP. PAL XI 12.700
12 083 12 K JLN. GOMO (GUNUNG SITOLI) 0.900
13 083 13 K JLN. YOS SUDARSO (GUNUNG SITOLI) 2.000
14 086 TELUKDALAM - LOLOWAU 56.000
15 087 SP. KAYUBESAR - KUALA NAMU 14.500
16 088 SP. KUALA TANJUNG - KULA TANJUNG 16.000
17 089 LIMAPULUH - BTS. KAB. SIMALUNGUN / BTS. KAB. BATUBARA 5.800
18 090 BTS. KAB. SIMALUNGUN / BTS. KAB. BATUBARA - SP. MAYANG 3.700
19 091 SP. MAYANG - SEI MANGKE 2.500
20 092 PARAPAT - PELABUHAN AJI BATA 2.800
21 093 TOMOK - AMBARITA 5.300
22 094 AMBARITA - SIMANINDO 18.300
23 095 SIMANINDO - PANGURURAN 19.300
24 096 JL. LINGKAR LUAR PARAPAT 19.900
25 097 SP. SILANGIT - BANDARA SILANGIT 1.000
26 098 TELE - PANGURURAN 22.000
27 099 PANGURURAN - NAINGGOLAN 40.000
28 100 NAINGGOLAN - ONAN RUNGGU 7.000
29 101 ONAN RUNGGU - TOMOK 34.000

TOTAL PANJANG 406.100

TYPE JALAN : 2 / 1 UD Dua Lajur Satu Arah

2 / 2 UD Dua Lajur Dua Arah
4 / 2 UD Empat Lajur Dua Arah
4/2D Empat Lajur Dua Arah Terbagi
6/2D Enam Lajur Dua Arah
 DAFTAR LOKASI SURVAI KONDISI JALAN
TAHUN 2015

PANJANG TYPE KOORDINAT AWAL KOORDINAT AKHIR

NO NO. RUAS NAMA PROVINSI / NAMA RUAS
(km - Lajur) JALAN E S E S
JAWA TIMUR
1 011 15 K JLN. DR. IR. H. SOEKARNO (SURABAYA) 4.420
2 011 15 K JLN. DR. IR. H. SOEKARNO (SURABAYA) 4.850
3 020 13 K JLN. LINGKAR PROBOLINGGO 7.821
4 028 15 K JLN. DR. IR. H. SOEKARNO (NGAWI) 10.800
5 035 12 K JLN. LINGKAR NGANJUK 6.900
6 091 12 K JLN. AIRLANGGA (MOJOSARI) 0.250
7 116 CEPU (BTS. PROV. JATENG) - PADANGAN 2.050
8 117 PERTIGAAN BUNDER (SIMPANG EMPAT) - LEGUNDI 25.500
9 118 LEGUNDI - BTS. KAB. SIDOARJO 0.270
10 119 BTS. KAB. SIDOARJO - KRIYAN - BT PASS 1.300
11 120 JALAN ARTERI SIRING - PORONG 5.436
12 121 TOLOK - DRUJU - SENDANG BIRU 41.980
13 122 LAWEN -SUKAPURA 20.210
14 123 BANGKALAN - PELABUHAN TANJUNG BUMI 9.380
15 123 11 K JLN. PEMUDA KEFFA (BANGKALAN) 0.530
16 123 12 K JLN. KAPTEN SAFIRI (BANGKALAN) 0.520
17 123 13 K JLN. PERTAHANAN (BANGKALAN) 1.570
18 124 PELABUHAN TANJUNG BUMI - BTS. KAB. BANGKALAN/SAMPANG 37.000
19 125 BTS. KAB. BANGKALAN/SAMPANG - KETAPANG 17.540
20 126 KETAPANG - BTS. KAB. SAMPANG / PAMEKASAN 23.020
21 127 BTS. KAB. SAMPANG/PAMEKASAN - SOTABAR 5.680
22 128 SOTOBAR - BTS. KAB. PAMEKASA/SUMENEP 12.320
23 129 BTS. KAB. PAMEKASA/SUMENEP - BTS. KOTA SUMENEP 35.300
24 129 11 K JLN. RAYA MANDENG (SUMENEP) 2.100
25 129 12 K JLN. HALIM PERDANA KUSUMA (SUMENEP) 1.100
26 130 BTS. KOTA MADIUN - BTS. KAB. MADIUN / PONOROGO 15.560
27 130 11 K JL. RAYA MADIUN - PONOROGO (MADIUN) 0.580
28 131 BTS. KAB. MADIUN/PONOROGO - BTS. KOTA PONOROGO 5.230
29 131 11 K JLN. ARIF RACHMAT HAKIM (PONOROGO) 1.730
30 131 12 K JLN. LETJEN. S. PARMAN (PONOROGO) 1.800
31 131 13 K JL. MT. HARYONO (PONOROGO) 1.660
32 132 BTS. KOTA PONOROGO - DENGOK 2.860
33 132 11 K JLN. DIPONEGORO (PONOROGO) 0.570
34 132 12 K ALUN - ALUN BARAT (PONOROGO) 0.210
35 132 13 K JLN. GATOT SUBROTO (PONOROGO) 0.630
36 133 DENGOK - BTS. KAB. PONOROGO /TRENGGALEK 28.070
37 134 BTS. KAB. PONOROGO /TRENGGALEK - BTS. KOTA TRENGGALEK 12.950
38 134 11 JLN. MAYJEN SUNGKONO (TRENGGALEK) 4.060
39 134 12 JLN. YOUS SUDARSO (TRENGGALEK) 0.700
40 134 13 JL. P. SUDIRMAN (TRENGGALEK) 0.540
41 134 14 JLN. SUKARNO HATTA (TRENGGALEK) 1.960
42 105 DURENAN - PLEGI 30.400
TOTAL PANJANG 387.357
 REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DATA SURVAI KONDISI JALAN

NOMOR RUAS : 105 14 K

NAMA RUAS : DURENAN - PLEGI

PROVINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN PERENCANAAN DAN PEMROGRAMAN

SATUAN KERJA DIREKTORAT PRESERVASI JALAN
TAHUN ANGGARAN 2015
 REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DATA SURVAI INVENTARISASI JALAN

NOMOR RUAS : 105 14 K

NAMA RUAS : DURENAN - PLEGI

PROVINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN PERENCANAAN DAN PEMROGRAMAN

SATUAN KERJA DIREKTORAT PRESERVASI JALAN
TAHUN ANGGARAN 2015
 PERLENGKAPAN SURVAI

1. CAMERA

2. METERAN 50 M DAN 5 M

3. GPS

4. MOBIL + SOPIR RENTAL

5. PAPAN STATIONING

6. FORMULIR,

7. DAFTAR DAN PETA LOKASI

8. LAPTOP

9. BUKU DAN ALAT TULIS

10 CAT PYLOX

12. ROMPI

13. JAS HUJAN

14. SURAT TUGAS

15. ATM

16. PAPAN UTK MENULIS

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI UNTUK LRMS

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Data Jalan Kondisi Permukaan Aspal Bahu, Saluran Samping

Jenis Jalan Jumlah Lubang Bekas Roda (cm)
Lebar bahu
1. Aspal 1. ≤ 4 / km - Baik 1. ≤ 1.4 cm/ km - Baik cm Rata-rata

2. Kerikil/Non Aspal 2. 5 - 29 /km - Sedang 2. 1.5 - 1.9 cm/km - Sedang

KR Kondisi Bahu KN
3. 30 - 49 /km -Rusak 3. 2 - 2.9 cm/km -Rusak
1. Tidak ada 1.
Lebar Perkerasan 4. >50 /km-RusakBerat 4. >3 cm/km-RusakBerat
2. Baik/Rata 2.

m 11 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

buah cm
4. Bekas rd./Erosi berat 4.

Tipe Jalan % Penurunan Kerusakan Tepi (cm) KR Kondisi Saluran Samping KN

1. 2 / 1 UD 1. ≤ 4 % - Baik 1. ≤ 4 cm/ km - Baik 1. Tidak ada 1.

2. 2 / 2 UD 2. 5-19 % - Sedang 2. 5 - 9 cm/km - Sedang 2. Bersih 2.

3. 4 / 2 UD 3. 20-29 % - Rusak 3. 10 - 14 cm/km -Rusak 3. Tertutup/Tersumbat 3.

4. 4 / 2 D 4. >30 % - Rusak Berat 4. >15 cm/km-RusakBerat 4. Erosi 4.

5. 6 / 2 D

% cm

Kondisi Permukaan non Aspal % Retak Kemiringan Melintang %

B Baik 1. ≤ 4 % - Baik 1. ≥ 2.5 % - Baik

S Sedang 2. 5-19 % - Sedang 2. 2.0-2.4 % - Sedang

R Rusak 3. 20-29 % - Rusak 3. 1.0-1.9 % - Rusak

RB Rusak Berat 4. >30 % - Rusak Berat 4. 0-0.9 % - Rusak Berat

% %

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)

Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten

 IRMS-01-TO-Cal

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ____ DARI ____

FORMULIR KALIBRASI ALAT PENGUKUR JARAK

PROPINSI TANGGAL

NAMA :
(TGL) (BULAN) (TAHUN)
NO :

SEGMEN JALAN UNTUK KELIBRASI ALAT ALAT PENGUKUR JARAK

BERI TANDA V PADA KOTAK YANG SESUAI
NAMA : TIPE : TINGKAT PEMBACAAN
ODOMETER 0.0 KM
NO. :
HALDAMETER 0.00 KM
DARI PATOK KM KE PATOK KM
TRIPMETER 0.000 KM
PANJANG DIUKUR (P) : M
KENDARAAN SURVEI PENGEMUDI TEKNISI

TIPE : NAMA NAMA :

MERK MODEL (TAHUN)
NO.POL. : NIP NIP :

PEMBACAAN ALAT PENGUKUR JARAK

NO AWAL AKHIR SELISIH
LINTASAN (1) (2) (2) - (1)
1
2
3

5
6
7

8
9
10
JL= JUMLAH (JS)
MENENTUKAN FAKTOR KALIBRASI :
1. SELISIH RATA-RATA (L) :
JUMLAH SELISIH JS ......................
L = = .=
JUMLAH LINTASAN JL .....................

2. FAKTOR KALIBRASI (FK) :

PANJANG DIUKUR (P) P ......................
FK = = =
SELISIH RATA-RATA ( L .....................

FAKTOR KALIBRASI (FK) DIKALIKAN DENGAN SETIAP HASIL PEMBACAAN ANTARA TITIK-TITIK
REFERENSI DARI ALAT PENGUKUR JARAK YANG DIGUNAKAN PADA WAKTU SURVEI
 IRMS-02-STR

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA LEMBAR ______ DARI _________

FORMULIR SURVEI DATA TITIK REFERENSI (STR)

NAMA : NAMA: MERK/JENIS : NAMA :

PROPINSI RUAS NO. KENDARAAN NOPOL : DIKERJAKAN NIP. :

NO. : STATUS/FUNGSI SURVEI FAKTOR KALIBRA: OLEH TANGGAL

:
TGL BULAN TAHUN
TGL KALIBRASI :

BERDASARKAN DBM
URAIAN TITIK AWAL :

RUAS TITIK AKHIR :

(KOTA) (URAIAN TITIK REFERENSI ) KOTA ASAL PATOK KM

TITIK REFERENSI ( DRP) CHAINAGE TITIK KOORDINAT

NO. URUT JARAK TERHADAP JENIS ( JARAK KUMULATIF ) URAIAN DATA TITIK REFERENSI
LINTANG (-) atau (+) BUJUR
KOTA ASAL KM

JENIS TITIK REFERENSI

FUNGSI A ARTERI STATUS N NASIONAL 0 TITIK AWAL 5 PERSIMPANGAN
K KOLEKTOR P PROPINSI 1 PATOK KM 6 REL KERETA API
L LOKAL K KABUPATEN 2 GORONG-GORONG 7 TANDA SEMENTARA LAINNYA
M KOTAMADYA 3 JEMBATAN 8 TANDA DENGAN CAT
4 BANGUNAN 9 TITIK AKHIR
 IRMS-03a-RNI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - SAAT INI

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : KALIMANTAN TENGAH NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
LOKASI KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI INVENTARISASI SAAT INI

LAPIS B A H U SALURAN SAMPING TERRAIN ALINYEMEN TATA GUNA LAHAN
Km .... Km .... TIPE MEDIAN PERMUKAAN KIRI KANAN KIRI KANAN NAIK (T)/TURUN (L) VERTIKAL HORIZONTAL
JALAN TAHUN JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS LEBAR JENIS DALAM JENIS DALAM KIRI KANAN (GRADE) (BELOKAN) KIRI KANAN
DARI KE (DM) (DM) (DM) CM CM NAIK / TURUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG KODE JENIS BAHU KODE JENIS SALURAN SAMPING KODE TATA GUNA LAHAN
0. TIDAK DIKETAHUI 5. BURDA 10. LATASBUM (NACAS) 15. MICRO ASBUT 20 SPAV 0. TIDAK ADA BAHU 1. TANAH TERBUKA 1. SAWAH / KEBUN / HUTAN ( RURAL )
1. TANAH 6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 11. LATASTON (HRS) 16. DGEM 21 RIGID 1. BAHU LUNAK 2. BETON/PAS. BATU TERBUKA 2. PERUMAHAN ( URBAN 1 )
2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 12. HRSSA 17. SMA 2. BAHU YANG DIPERKERAS 3. SALURAN IRIGASI 3. PERINDUSTRIAN ( URBAN 2 )
3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 8. LASBUTAG (BUTAS) 13. SLURRY SEAL 18. BMA 4. BETON/PAS. BATU TERTUTUP 4. PERTOKOAN / PERKANTORAN /
4. BURTU 9. ASPAL BETON (A.C.) 14. MACRO SEAL 19. HSWC 5. TIDAK ADA PASAR ( URBAN 3 )

KODE TIPE JALAN KODE MEDIAN KODE TERRAIN KODE GRADE ( ALIN. VER.) KODE BELOKAN ( ALIN. HOR.) TERRAIN
1. 2 / 1 UD 4. 4 / 2 D 0. TIDAK ADA 3. 3 < M 1. DATAR (F) < 1,0 M 1. DATAR (F) ( < 5,0 M / KM ) 1. LURUS ( < 0,25 RAD / KM ) T = TEBING
2. 2 / 2 UD 5. 6 / 2 D 1. 1 < M 2. 1,0 M < BUKIT (R) < 3,0 M 2. BUKIT (R) ( 5 - 45 M / KM ) 2. SEDIKIT BELOKAN ( 0,25 - 3,50 RAD / KM ) L = LEMBAH
3. 4 / 2 UD 2. 1 - 3 M 3. GUNUNG (H) > 3,0 M 3. GUNUNG (H) ( > 45 M / KM ) 3. BANYAK BELOKAN ( > 3,50 RAD / KM )
 IRMS-03b-RNI-sej
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEMBAR KE .......... DARI ........
FORMULIR SURVEI INVENTARISASI JARINGAN JALAN - DATA SEJARAH

PROPINSI NO. RUAS NO. DIKERJAKAN OLEH :

NAMA : NAMA : NAMA :
DARI PATOK KM . N.I.P. :
REFERENSI DRP LRP CHN KOTA ASAL JARAK TGL BULAN TAHUN
KE PATOK KM . TGL. : / /

LOKASI DATA SEJARAH PELAPISAN PERMUKAAN

PELAPISAN PERMUKAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN PELAPISAN PEMELIHARAAN

Km .... Km .... I 2 3 1 2 3 1. BURAS

TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TEBAL TAHUN JENIS TAHUN JENIS TAHUN JENIS 2. NACAS (LATASBUM)
DARI KE MM MM MM 3. BURTU, BURDA

1 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

KODE JENIS PERMUKAAN/PELAPISAN ULANG

0. TIDAK DIKETAHUI 10. LATASBUM (NACAS)

1. TANAH 11. LATASTON (HRS)

2. JAPAT (AWCAS) / KERIKIL 12. HRSSA

3. TELFORD / MACADAM TERBUKA 13. SLURRY SEAL

4. BURTU 14. MACRO SEAL

5. BURDA 15. MICRO ASBUTON

6. PENETRASI MACADAM 1 LAPIS 16. DGEM

7. PENETRASI MACADAM 2 LAPIS 17. SMA

8. LASBUTAG (BUTAS) 18. BMA

9. ASPAL BETON (A.C.) 19. HSWC

 IRMS-04a-RCS-aspal
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL Dalam 100 M

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. '=1 / 100M 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 1 - 5 /100M 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >5 /100 M 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
% Penurunan jalan
1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1 cm dalam 2. Bersih 2.
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3 cm dalam 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. 1. Tidak ada 1.
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 1. Tidak ada 1.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.
 IRMS-04b-RCS-tanah
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH/KERIKIL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .
Nama Propinsi : KALIMANTAN TENGAH Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Permukaan Perkerasan Kerikil / Batu Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Kemiringan Melintang Ukuran Terbanyak Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN
1. > 5% 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. 3 - 5% 2. < 1 cm 2. '=1 / 100M 2. Baik/Rata 2.

3. Rata 3. 1 - 5 cm 3. 1 - 5 /100M 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

4. Cekung 4. > 5 cm 4. >5 /100 M 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
5. Tidak tentu
% Penurunan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
1. Tidak ada Tebal Lapisan 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10% luas 1. Tidak ada 2. Kecil dan dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.
3. 10-30% luas 2. < 5 cm 3. Kecil dan dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
jalan
4. > 30% luas 3. 5 - 10 cm 4. Besar dan dangkal
4. Dibawah permukaan 4.
4. 10 - 20 cm 5. Besar dan dalam jalan
Erosi Permukaan 5. > 10 cm dibawah per- 5.
5. > 20 cm mukaan jalan
1. Tidak ada Bekas Roda

2. < 10% luas Distribusi 1. Tidak ada KR Kondisi Saluran Samping KN

3. 10-30% luas 1. Tidak ada 2. < 5 cm dalam 1. Tidak ada 1.

4. > 30% luas 2. Rata 3. 5 - 15 cm dalam 2. Bersih 2.
3. Tidak rata 4. > 15 cm dalam 3. Tertutup/Tersumbat 3.
4. Gundukan memanjang 4. Erosi 4.

Bergelombang KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.
2. < 10 % luas 2. Longsor/Runtuh 2.
3. 10 - 30% luas
4. > 30% luas KR Trotoar KN

1. Tidak ada 1.

2. Baik/Aman 2.
Ukuran lubang Kecil diameter < 0,5 m, Besar : diameter > 0.5 m, Dangkal (kedalaman < 5 cm);
Dalam (kedalaman) > 5 cm 3. Berbahaya 3.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten
 IRMS-05a-NAASRA-Cal

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

KALIBRASI ALAT UKUR NAASRA

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

SEKSI PERCO- PEMBACAAN 1 PEMBACAAN 2 PEMBACAAN 3 PEMBACAAN 4 PEMBACAAN 5 RATA-RATA

BAAN (SP) AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR *HIT AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR HIT AWAL AKHIR HIT HIT

SP 1

SP 2

SP 3

SP 4

SP 5

SP 6

SP 7

SP 8

*HIT = HITUNGAN
 IRMS-05c-NAASRA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Lembar ___ Dari ____

FORMULIR
SURVEI KEKASARAN PERMUKAAN JALAN DENGAN ALAT UKUR NAASRA

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL

NAMA NAMA

NOMOR NOMOR TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN SURVEI PETUGAS PENGEMUDI

JENIS NAMA NAMA

MERK MODEL TAHUN

NO. POL NIP NIP

TITIK SIMPUL AWAL :

KOTA ASAL PATOK KM PEMBACAAN WAKTU JAM MENIT
ODO/HALDA
TITIK SIMPUL AKHIR :

PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA PATOK HALDA METER/ PEMBACAAN KEKA
KM ODOMETER SARAN (HIT/KM) KM ODOMETER SARAN (HIT/KM)
 IRMS-05d-RCI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

PROPINSI RUAS JALAN TANGGAL
NAMA : KALIMANTAN TENGAH NAMA : ..............................................

NOMOR : NOMOR : TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN PENILAI PENGEMUDI
TYPE ............. .....……. ……….. NO. NAMA NAMA : ............................
MERK MODEL TAHUN 1
2
NO. POL. 3

TITIK AWAL (*) (*) (*)

KOTA ASAL PATOK PEMBACAAN ODOMETER WAKTU JAM MENIT

TITIK AKHIR (*) (*) (*)

PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI PATOK KM (*) PEMBACAAN RCI

ODOMETER (*) 1 2 3 RATA- ODOMETER (*) 1 2 3 RATA-
RATA- RATA

RCI : Roughness Condition Index

(*) Diambil dari hasil Survei DTR
 IRMS-06a-LHR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
Direktorat Jenderal Bina Marga
Lembar ke …… dari …..
Nomor Propinsi :
Nama Propinsi :
Nomor Pos :
FORMULIR SURVEI PERHITUNGAN LALU LINTAS Lokasi Pos :
(FORMULIR LAPANGAN) Kelompok Hitung :
Periode :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Arah Lalu Lintas, Dari : Ke : Wilayah Pengaruh : Km……………. ke Km……………….
GOL. 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7a 7b 7c 8

Waktu

Sepeda motor, sekuter Sedan, Opelet, pick-up-opelet, Pick-up, micro Bus Bus Truk Truk Truk Truk Truk Kendaraan
sepeda kumbang dan jeep dan suburban, combi dan truk dan kecil besar 2 sumbu 2 sumbu 3 sumbu Gandengan semi trailer tidak
roda 3 station wagon mini bus mobil hantaran (4 roda) (6 roda) bermotor

Petugas :
Pengawas :
 IRMS-06b-LHR-Lap

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Direktorat Jenderal Bina Marga Lembar ke …. dari ….

FORMULIR HIMPUNAN PERHITUNGAN LALU LINTAS

SELAMA 24 JAM (FORMULIR LAPORAN)
Nomor Propinsi
Nama Propinsi
Nomor Pos
Lokasi Pos
Wilayah Pengaruh: Km……………. ke Km……………….
Tanggal
Tgl Bln Thn Arah Lalu Lintas
Kelompok Hitungan Dari
Periode Ke
Golongan 1 2 3 4 5a 5a 6a 6b 7a 7b 7c 8
Opelet, Pick-up-opelet,
Sepeda Motor, Sekuter

dan Kendaraan Roda

Suburban, Combi

Bermotor
Truk dan Mobil
Wagon

Micro

Truk 2 Sumbu

Truk 2 Sumbu
bus

Semi Trailer
Sedan, Jeep

Gandengan
Kendaraan
Hantaran

3 Sumbu
4 Roda

6 Roda
Besar
Kecil
dan Mini

Truk

Truk
Tiga

Truk
Bus
dan

Bus

Waktu
Pick-up,
Station

Tidak

Jumlah
Catatan
Pengawas :

( _______________)
 IRMS-07a-BB-Cal1
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

KALIBRASI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Stat/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

SKETSA LOKASI :

TANGGAL TES : / /20 SAMPAI / /20

TRUK

1 TRUK NO.:

2 BEBAN SUMBU BELAKANG TON (DIUKUR DENGAN TIMBANGAN)

3 BEBAN SUMBU BELAKANG DIUKUR DENGAN DONGKRAK NO. DAN DONGKRAK NO.

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P1): PSI PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR (P2): PSI

KALIBRASI (K1): PSI KALIBRASI (K2): PSI

PERHITUNGAN BEBAN SUMBU :

AXLELOAD =4.1 * ((P1/K1) + (P2/K2)) = TON

TEKANAN BAN : PSI P1 P2

KG/CM2

BENKELMAN BEAM

1 BENKELMAN BEAM NO.: PEMBACAAN ARLOJI / DIAL GAUGE

2 UKURAN A: m
A B
B: m

3 SKALA PEMBACAAN ARLOJI : 0.01 mm ATAU 0.001 INCHI

 IRMS-07b-BB-Cal2

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Tanggal :
Dikerjakan :
Diperiksa :

PENERAAN ALAT BENKELMAN BEAM

PEMBACAAN ARLOJI PENGUKUR

No. Alat Alat Tera BENKELMAN BEAM

(x 10 -2)
mm I II III IV V

0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250

Hasil: Baik

Perbaikan
 IRMS-07c-BB-Survei

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI BENKELMAN BEAM

Nomor Propinsi : Nama Propinsi : Tekanan Ban : Kg/cm2

Nomor Ruas : Nama Ruas : Skala Arloji : mm Inchi
Status/Fungsi :
Dari : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Perbandingan Lengan :
Ke : DRP : Ofset (m) : Chainage (km) : . Beban Gandar Blk : Ton
Surveyor : 1 2

LOKASI JEJAK BAN WAKTU PEMBACAAN ARLOJI LENDUTAN SUHU FAKTOR KOREKSI LENDUTAN
TES KNN/KIRI MULAI AWAL AKHIR (B - A) (B-A) * C UDARA PERKERASAN KOREKSI (MM) KET
(Chainage) (A) (B) (Cْ ) (Cْ ) SUHU (7)*(10) RATA-RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

C = Faktor Cuaca
 IRMS-8-DCP

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

FORMULIR DYNAMIC CONE PENETROMETER

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :

Status/Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif Jumlah Kumulatif
Pembacaan Pembacaan Pembacaan
Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan Tumbukan
(mm) (mm) (mm)

PAVEMENT CONDITION: VERY GOOD / GOOD / FAIR / POOR / FAILED

WATER TABLE: LOW / MEDIUM / HIGH

 IRMS-09-TP
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
KONSTRUKSI PERKERASAN
HASIL PELAKSANAAN

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :
Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

DRP + Offset + + + + +
TIPE PERMUKAAN
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LAPIS PENGIKAT
- Ketebalan
- Strength (Mr)
TIPE LPA
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE LPB
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)
TIPE SUBGRADE
- Ketebalan
- Strength (CBR/Mr)

* LPA = Lapis Pondasi Atas

LPB = Lapis Pondasi Bawah
Subgrade = Tanah Dasar / Badan Jalan
 IRMS-10-DigFoto

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar : Dari :

DAFTAR PENGAMBILAN FOTO DIGITAL

Nomor Propinsi : Nomor Ruas : . .

Nama Propinsi : Nama Ruas :

Status/Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2
FOTO

Lokasi Data GPS Uraian/Keterangan

No. Gambar Km *N/*O Bujur Lintang (-) atau (+)

Yang mengambil Foto

* N = Normal = Sesuai dengan arah ruas Petugas Survei
O = Oposite = Berlawanan dengan arah ruas

( )
NIP.
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 1 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

DIPSTICK PROFILER :
TIPE : IMPERIAL ; MATRIX. NO : .........................
PEMBACAAN DALAM : MM INCH
ATAU
100 1000

DENGAN TANDA ( + ) ATAU ( - )

CONTOH : ATAU

NAMA PETUGAS : ........................................................N I P : ........................................

TANGGAL PELAKSANAAN : .................../......................../………………..

Kolom 1 :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 30
6 1
7 2
8 3
9 4
10 5 60
1 6
2 7
3 8
4 9
5 40
6 1
7 2
8 3
9 4
20 5 70
1 6
2 7
3 8
4 9
25 50
2 3 4
1 6
2 7
3 8
4 9
5 80
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 90
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
75 ###
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 2 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 150 5 240
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
110 5 200 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 160 5 250
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
120 5 210 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 170 5 260
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
130 5 220 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 180 5 270
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
140 5 230 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 190 5 280
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 3 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6
2 7
3 8
4 9
5 330
6 1
7 2
8 3
9 4
290 5 380
1 6
2 7
3 8
4 9
5 340
6 1
7 2
8 3
9 4
300 5 390
1 6
2 7
3 8
4 9
5 350
6 1
7 2
8 3
9 4
310 5 400
1 6
2 7
3 8
4 9
5 360
6 1
7 2
8 3
9 4
320 5 410
1 6
2 7
3 8
4 9
5 370
1 6
2 7
3 8
4 9
5 420
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 430
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 440
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 450
6 1
7 2
8 3
9 4
5
1 6
2 7
3 8
4 9
5 460
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 4 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 510 5 600
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
470 5 560 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 520 5 610
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
480 5 570 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 530 5 620
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
490 5 580 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 540 5 630
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
500 5 590 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 550 5 640
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 5 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…

Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 690 5 780
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
650 5 740 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 700 5 790
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
660 5 750 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 710 5 800
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
670 5 760 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 720 5 810
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
680 5 770 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 730 5 820
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Lembar 6 Dari 6

FORMULIR PENGUKURAN PROFIL SEKSI PERCOBAAN

DENGAN ALAT DIPSTICK PROFILER
PROPINSI : ....................................................
SEKSI PERCOBAAN (SP) :
NO. SEKSI PERCOBAAN : I / II / III / I V / V / VI / VII / VIII
LOKASI (SP) :
NOMOR RUAS : ...............................................................................
NAMA RUAS : .........................................(.........)KM.......- KM....…
Kolom
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 870 5 960
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
830 5 920 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 880 5 970
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
840 5 930 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 890 5 980
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
850 5 940 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 900 5 990
6 1 6 1
7 2 7 2
8 3 8 3
9 4 9 4
860 5 950 5
1 6 1 6
2 7 2 7
3 8 3 8
4 9 4 9
5 910 5 1000
FORM DL 3.2
FOTO DOKUMENTASI
SURVEY INVENTORY GEOMETRIK JALAN

FOTO FOTO

LOKASI : KM. LOKASI : KM.

FOTO DILIHAT DARI ARAH : FOTO DILIHAT DARI ARAH :
TINGGI PERSONIL DI FOTO : CM TINGGI PERSONIL DI FOTO : CM
CATATAN : CATATAN :

NO.LINK NAMA LINK PROVINSI PETUGAS SURVEY TGL SURVAI