Add SDP Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai 2019 PDF

Standar Dokumen Pemilihan Secara Elektronik
Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi
D. Metode Tender, Pascakualifikasi, Satu File, Sistem Harga Terendah,Kontrak

Harga Satuan
1
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
UKPBJ UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) LAMPUNG
KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 7
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROV. LAMPUNG
ADDENDUM NO. 01
DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor : 02/ULP-POKJA7/PPK.07.5/WIL2_LPG/2019
Tanggal 27 Februari 2019
Untuk Pengadaan
Paket : Pembangunan Jembatan Gantung
Way Magnai Lunik
Kelompok Kerja Pemilihan 7

Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Tahun Anggaran 2019
2
BAB. I
UMUM
TETAP
BAB. II
PENGUMUMAN PEMILIHAN DENGAN
PASCAKUALIFIKASI
TETAP
BAB. III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
TETAP
BAB. IV
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
BERUBAH
SEMULA
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. IDENTITAS POKJA 1. Pokja Pemilihan :

Pokja Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Lampung Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
2. Alamat Pokja Pemilihan :

Jln. Wolter Monginsidi No. 220 Telukbetung Bandar
Lampung
3. Website LPSE :
Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE)
http://www.pu.go.id
B. PAKET PEKERJAAN 1. Nama paket pekerjaan :

PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG WAY MAGNAI LUNIK
2. Uraian singkat pekerjaan :

Pembangunan Jembatan Gantung Asimetris Bentang 42 M
Way Magnai Lunik dengan bangunan bawah menggunakan
Pondasi Sumuran serta Pekerjaan Penunjang Lainnya.
3. Lokasi pekerjaan :
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 120 (Seratus dua

puluh) hari kalender sejak SPMK.
C. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBN Tahun
Anggaran 2019.
D. JADWAL Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE

TAHAPAN
PEMILIHAN
E. PENINJAUAN [Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada :

LAPANGAN Hari : Rabu
[apabila Tanggal : 27 Februari 2019
diperlukan] Waktu : 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Lokasi Pekerjaan
F. PENYESUAIAN Penyesuaian harga Tidak diberikan dalam hal tahun jamak yang
HARGA melewati pelaksanaan konstruksi lebih dari 18 (delapan belas)
bulan, dan diberlakukan mulai bulan ke-13 (tiga belas).
G. MATA UANG 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

PENAWARAN
DAN CARA 2. Pembayaran dilakukan dengan cara Sertifikat Bulanan.
PEMBAYARAN
H. MASA Masa berlaku penawaran selama 60 (Enam puluh) hari kalender

BERLAKUNYA sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran, yaitu dari
PENAWARAN tanggal 04 Maret 2019 s.d 03 Mei 2019.
53
I. JADWAL Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARAN
J. BATAS AKHIR Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

WAKTU
PEMASUKAN
PENAWARAN
K. PEMBUKAAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

PENAWARAN
L. PENGISIAN Pengisian Dokumen Kualifikasi dalam aplikasi SPSE

DOKUMEN
KUALIFIKASI
M. DOKUMEN 1. Dokumen Penawaran yang diminta, sesuai dengan yang

PENAWARAN terdapat pada IKP.
2. Metode pelaksanaan pekerjaan yang layak dan realistis serta

memenuhi persyaratan substantif yang meliputi
tahapan/urutan pekerjaan dari awal sampai akhir secara
garis besar, dan uraian/cara kerja dari masing-masing jenis
pekerjaan utama dan pekerjaan penunjang/sementara yang
ikut menentukan keberhasilan pelaksanaan pekerjaan
utama, yang dapat dipertanggungjawabkan secara teknis
dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan.
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas

waktu yang ditetapkan dalam huruf B.4. di atas
4. Pekerjaan utama yang diuraikan dalam metode pelaksanaan

pekerjaan :
No. Pekerjaan Utama

7.1.(5a) Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah)
7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa
7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja)
7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280
7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A
Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar Panjang
7.4.(4) 42 m
7.10 (3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis
5. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk

pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
Jum Kepemilikan
No. Jenis Kapasitas
lah /status
1. Concrete Mixer 0.3-0.6 m3 1 ......................
2. Dump Truck 3,5 Ton 1 ......................
3. Excavator 80-140 HP 1 ......................
4. Generator Set - 1 ......................
5. Vibratory Roller 5-8 Ton 1 ......................
6. Concrete Vibrator - 1 ......................
7. Welding Set - 1 ......................
Keterangan:
Pencantuman merk, tipe, dan lokasi dalam daftar tidak
menggugurkan, namun untuk keperluan pembuktian
lapangan.
54
6. Memiliki kemampuan menyediakan personel manajerial
untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu :
Jabatan dalam Pengalaman

Tingkat
pekerjaan yang Kerja
No Pendidikan/
akan Profesional
Sertifikat Kompetensi Kerja
Ijazah
dilaksanakan (Tahun)
1 2 3 4 5
1. D3 Teknik Kepala 7 SKT - Pelaksana
Sipil Pelaksana Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
2. D3 Teknik Pelaksana 6 SKT - Pelaksana
Sipil Lapangan Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
3. D3 Teknik Surveyor 6 SKT - Juru Ukur
Sipil Pekerjaan
Jalan/Jembatan
Terampil TK.I
4. D3 Teknik Petugas K3 6 Petugas K3
Sipil
Manager/Petugas Kendali Mutu
5. D3 Teknik Penanggung SKT - Pelaksana

Sipil Jawab Mutu 7 Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
Keterangan:
1. Daftar Personel Manajerial yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan sekurang-kurangnya yaitu:
i) Ahli Teknik Jalan yang berperan sebagai General
Superintendent (GS) atau Kepala Pelaksana;
ii) Ahli Teknik Jalan yang berperan sebagai Manajer
Kendali Mutu (QCM);
Personel manajerial tersebut di atas harus
berpengalaman pada pekerjaan sejenis (subklasifikasi)
sekurang-kurangnya 6 tahun dibuktikan dengan surat
referensi kerja dan untuk tenaga ahli harus mempunyai
kualifikasi minimal sebagai Ahli Madya.
2. Untuk paket pekerjaan konstruksi dengan nilai HPS
diatas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
harus mensyaratkan Pengalaman Kerja sesuai Jabatan
yang ditenderkan sekurang-kurangnya 3 tahun, untuk
Jabatan sebagai General Superintendent (GS) atau
Kepala Pelaksana dan sebagai Manajer Kendali Mutu
(QCM).
3. Sertifikat Kompetensi Kerja tidak dievaluasi pada saat
pemilihan, dibuktikan saat rapat persiapan penunjukan
penyedia.
4. Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa
memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi
(dihitung berdasarkan Tahun Anggaran).
7. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

No. Jenis Pekerjaan yang wajib disubkontrakkan
Pekerjaan Utama
1. __________________
2. __________________
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
1. __________________
55
2. __________________
Dst
Pekerjaan yang disubkontrakkan dalam hal:
a. Pokja Pemilihan menetapkan Daftar Pekerjaan yang
disubkontrakkan, maka penyedia wajib
mensubkontrakkan seluruh pekerjaan dalam daftar
tersebut;
b. Pokja Pemilihan tidak menetapkan Daftar Pekerjaan
yang disubkontrakkan, maka peserta menentukan
sendiri bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan.
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan memenuhi

ketentuan sebagai berikut:
a. Pekerjaan utama disubkontrakkan kepada penyedia jasa
spesialis, dan pekerjaan yang bukan pekerjaan utama
kepada sub penyedia jasa Usaha Kecil;
b. Dalam hal tender paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran sampai dengan Rp25.000.000.000,00 (dua
puluh lima miliar rupiah) tidak mensyaratkan bagian
pekerjaan yang disubkontrakkan, namun dalam
pelaksanaan pekerjaan, subkontrak dapat dilakukan
sesuai ketentuan dalam kontrak;
c. Dalam hal Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran
di atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar
rupiah) maka:
1) Bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan
adalah bukan merupakan pekerjaan utama, kecuali
pekerjaan spesialis;
2) Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di atas
Rp 25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar
rupiah) sampai dengan Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar rupiah) wajib mensubkontrakkan
sebagian pekerjaan utama kepada penyedia jasa
spesialis (apabila telah tersedia penyedia jasa
spesialis), dan pekerjaan yang bukan pekerjaan
utama kepada sub penyedia jasa Usaha Kecil.
3) Paket pekerjaan dengan HPS di atas
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
wajib mensubkontrakkan sebagian pekerjaan utama
kepada penyedia jasa spesialis (apabila telah tersedia
penyedia jasa spesialis), dan pekerjaan yang bukan
pekerjaan utama kepada sub penyedia jasa Usaha
Kecil dan dalam penawarannya sudah
menominasikan sub penyedia jasa Usaha Kecil dari
lokasi pekerjaan provinsi setempat, kecuali tidak
tersedia sub penyedia jasa provinsi setempat yang
dimaksud.
d. Peserta tidak mensubkontrakkan seluruh pekerjaan
utama.
e. Penyedia Usaha Kecil tidak mensubkontrakkan
pekerjaan yang diperoleh.
8. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Penyedia menyiapkan penjelasan manajemen risiko serta
penjelasan rencana tindakan sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh Pejabat
Pembuat Komitmen):
Identifikasi
No. Jenis/Tipe Pekerjaan
Bahaya
1. ____________ ____________
56
Dst ____________ ____________
Catatan: Format dokumen RKK ada pada Bab VI dokumen
ini
9. Dokumen lain yang disyaratkan:

a. ______________
b. ______________
Kriteria pemenuhan evaluasi harus rinci dan terukur.
[Persyaratan tambahan harus dengan persetujuan pejabat
pimpinan tinggi madya (K/L) atau pejabat pimpinan tinggi
pratama (Pemerintah Daerah). Kriteria pemenuhan
evaluasi harus rinci dan terukur]
N. SANGGAH, 1. Sanggah disampaikan melalui aplikasi SPSE.

SANGGAH
BANDING DAN 2. Tembusan sanggah dapat disampaikan di luar aplikasi SPSE
PENGADUAN (offline) ditujukan kepada:
a. Pejabat Pembuat Komitmen 07.
b. PA/KPA Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional
Wilayah II Provinsi Lampung.
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Jln. Pattimura No. 220 Kebayoran
Baru Jakarta Selatan.
3. Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)

ditujukan kepada : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah II Provinsi Lampung
4. Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
ditujukan kepada APIP Inspketorat Jenderal Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumanahan Rakyat Jln. Pattimura
No. 220 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
O. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran _______

PENAWARAN ASLI (sebesar 1-3% dari HPS dan diisi oleh Pokja Pemilihan).
(Apabila
Disyaratkan) 2. Jaminan Penawaran ditujukan kepada _______ (Nama Pokja
Pemilihan, diisi oleh Pokja Pemilihan).
3. Masa berlaku Jaminan Penawaran selama _______

(______________) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan penawaran. (memperhitungkan hingga
perkiraan penandatanganan kontrak, diisi oleh Pokja
Pemilihan).
4. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka dicairkan

dan disetorkan pada _______ (Kas Negara/Kas Daerah, diisi
oleh Pokja Pemilihan)
P. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah Banding adalah

SANGGAH Rp. 29.725.074,98 (Dua puluh sembilan juta tujuh ratus dua
BANDING puluh lima ribu tujuh puluh 98/100 rupiah)
2. Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada Kelompok Kerja

(Pokja) Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama 30 (Tiga

Puluh) hari kalender sejak batas tanggal pengajuan sanggah
banding.
4. Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dicairkan, maka

dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara.
57
Q. JAMINAN 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama 120 (Seratus dua
PELAKSANAAN puluh) hari kalender sejak penandatanganan kontrak.
2. Besarnya Jaminan Pelaksanaan adalah senilai Uang yang

diterima untuk jaminan pelaksanaan.
3. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat Pembuat

Komitmen 07.
4. Dalam hal Jaminan Pelaksanaan dicairkan, maka dicairkan

dan disetorkan pada Kas Negara.
R. JAMINAN UANG 1. Besarnya Jaminan Uang Muka adalah senilai Uang Muka
MUKA yang diterima oleh Penyedia. [jika diberikan uang muka]
2. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada Pejabat Pembuat

Komitmen 07.
3. Dalam hal Jaminan Uang Muka dicairkan, maka dicairkan

S. EVALUASI TEKNIS Evaluasi Teknis dilakukan dengan Sistem Gugur.

Unsur teknis yang dinilai:
1. Metode pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan
substantif yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan dan
diyakini menggambarkan penguasaan dalam
menyelesaikan pekerjaan, meliputi tahapan/urutan
pekerjaan dari awal sampai akhir secara garis besar dan
uraian/cara kerja dari masing-masing jenis pekerjaan
utama, kesesuaian antara metode kerja dengan peralatan
utama yang ditawarkan/diperlukan dalam pelaksanaan
pekerjaan, dan kesesuaian antara metode kerja dengan
spesifikasi/volume pekerjaan yang disyaratkan.

waktu yang ditetapkan dalam LDP B.4.
3. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama

minimal yang disediakan, tidak kurang dari yang ditetapkan
dalam LDP M.5.
4. Personel manajerial yang akan ditempatkan secara penuh

serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan yang ditentukan dalam LDP M.6.
5. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan

(sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP M.7).
6. RKK memenuhi persyaratan yaitu adanya sasaran dan

program Keselamatan Konstruksi yang secara umum
menggambarkan penguasaan dalam mengendalikan risiko
bahaya sesuai dengan yang ditentukan dalam LDP M.8.
7. Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material

(sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP U.).
T. EVALUASI HARGA 1. Apabila tidak menyampaikan perkiraan biaya

penyelenggaraan keamanan dan kesehatan kerja serta
Keselamatan Konstruksi, penawaran dinyatakan Gugur.
2. Untuk harga penawaran yang nilainya di bawah 80%

(delapan puluh perseratus) HPS, maka dilakukan
58
Klarifikasi/Evaluasi kewajaran harga berdasarkan Analisa
Harga Satuan Pekerjaan sesuai IKP 29.15.b.3).
U. KONTINUITAS Penyedia wajib menyerahkan surat pernyataan kesanggupan

MATERIAL kontinuitas material guna menjamin kontinuitas ketersediaan
material yang berasal dari quarry sesuai dengan waktu, jumlah,
dan mutu/spesifikasi yang disyaratkan.
Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material yang

disampaikan dalam Dokumen Penawaran wajib dilampiri Izin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi atau surat
dukungan bagi yang tidak memiliki Izin Usaha Pertambangan
(IUP) Operasi Produksi.
59
BERUBAH MENJADI
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. IDENTITAS POKJA 1. Pokja Pemilihan :

Pokja Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Lampung Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
2. Alamat Pokja Pemilihan :

Jln. Wolter Monginsidi No. 220 Telukbetung Bandar
Lampung
3. Website LPSE :
Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE)
http://www.pu.go.id
B. PAKET PEKERJAAN 1. Nama paket pekerjaan :

PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG WAY MAGNAI LUNIK
2. Uraian singkat pekerjaan :

Pembangunan Jembatan Gantung Asimetris Bentang 42 M
Way Magnai Lunik dengan bangunan bawah menggunakan
Pondasi Sumuran serta Pekerjaan Penunjang Lainnya.
3. Lokasi pekerjaan :
Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 120 (Seratus dua

puluh) hari kalender sejak SPMK.
C. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBN Tahun
Anggaran 2019.
D. JADWAL Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE

TAHAPAN
PEMILIHAN
E. PENINJAUAN [Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada :

LAPANGAN Hari : Rabu
[apabila Tanggal : 27 Februari 2019
diperlukan] Waktu : 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Lokasi Pekerjaan
F. PENYESUAIAN Penyesuaian harga Tidak diberikan dalam hal tahun jamak yang
HARGA melewati pelaksanaan konstruksi lebih dari 18 (delapan belas)
bulan, dan diberlakukan mulai bulan ke-13 (tiga belas).
G. MATA UANG 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

PENAWARAN
DAN CARA 2. Pembayaran dilakukan dengan cara Sertifikat Bulanan.
PEMBAYARAN
H. MASA Masa berlaku penawaran selama 60 (Enam puluh) hari kalender

BERLAKUNYA sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran, yaitu dari
PENAWARAN tanggal 04 Maret 2019 s.d 03 Mei 2019.
53
I. JADWAL Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
DOKUMEN
PENAWARAN
J. BATAS AKHIR Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

WAKTU
PEMASUKAN
PENAWARAN
K. PEMBUKAAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

PENAWARAN
L. PENGISIAN Pengisian Dokumen Kualifikasi dalam aplikasi SPSE

DOKUMEN
KUALIFIKASI
M. DOKUMEN 1. Dokumen Penawaran yang diminta, sesuai dengan yang

PENAWARAN terdapat pada IKP.
2. Metode pelaksanaan pekerjaan yang layak dan realistis serta

memenuhi persyaratan substantif yang meliputi
tahapan/urutan pekerjaan dari awal sampai akhir secara
garis besar, dan uraian/cara kerja dari masing-masing jenis
pekerjaan utama dan pekerjaan penunjang/sementara yang
ikut menentukan keberhasilan pelaksanaan pekerjaan
utama, yang dapat dipertanggungjawabkan secara teknis
dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan.

waktu yang ditetapkan dalam huruf B.4. di atas
4. Pekerjaan utama yang diuraikan dalam metode pelaksanaan

pekerjaan :
No. Pekerjaan Utama

7.1.(5a) Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah)
7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa
7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja)
7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280
7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A
Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar Panjang
7.4.(4) 42 m
7.10 (3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis
5. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk

pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
Jum Kepemilikan
No. Jenis Kapasitas
lah /status
1. Concrete Mixer 0.3-0.6 m3 1 ......................
2. Dump Truck 3,5 Ton 1 ......................
3. Excavator 80-140 HP 1 ......................
4. Generator Set - 1 ......................
5. Vibratory Roller 5-8 Ton 1 ......................
6. Concrete Vibrator - 1 ......................
7. Welding Set - 1 ......................
Keterangan:
Pencantuman merk, tipe, dan lokasi dalam daftar tidak
menggugurkan, namun untuk keperluan pembuktian
lapangan.
54
6. Memiliki kemampuan menyediakan personel manajerial
untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu :

Tingkat
No Pendidikan/
akan Profesional
Sertifikat Kompetensi Kerja
Ijazah
1 2 3 4 5
1. D3 Teknik Kepala 7 SKT - Pelaksana
Sipil Pelaksana Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
2. D3 Teknik Pelaksana 6 SKT - Pelaksana
Sipil Lapangan Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
3. D3 Teknik Surveyor 6 SKT - Juru Ukur
Sipil Pekerjaan
Jalan/Jembatan
Terampil TK.I
4. D3 Teknik Petugas K3 6 Petugas K3
Sipil
Manager/Petugas Kendali Mutu
5. D3 Teknik Penanggung SKT - Pelaksana

Sipil Jawab Mutu 7 Pekerjaan Jembatan
Terampil TK.I
Keterangan:
1. Daftar Personel Manajerial yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan sekurang-kurangnya yaitu:
i) Ahli Teknik Jalan yang berperan sebagai General
Superintendent (GS) atau Kepala Pelaksana;
ii) Ahli Teknik Jalan yang berperan sebagai Manajer
Kendali Mutu (QCM);
Personel manajerial tersebut di atas harus
berpengalaman pada pekerjaan sejenis (subklasifikasi)
sekurang-kurangnya 6 tahun dibuktikan dengan surat
referensi kerja dan untuk tenaga ahli harus mempunyai
kualifikasi minimal sebagai Ahli Madya.
2. Untuk paket pekerjaan konstruksi dengan nilai HPS
diatas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
harus mensyaratkan Pengalaman Kerja sesuai Jabatan
yang ditenderkan sekurang-kurangnya 3 tahun, untuk
Jabatan sebagai General Superintendent (GS) atau
Kepala Pelaksana dan sebagai Manajer Kendali Mutu
(QCM).
3. Sertifikat Kompetensi Kerja tidak dievaluasi pada saat
pemilihan, dibuktikan saat rapat persiapan penunjukan
penyedia.
4. Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa
memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi
(dihitung berdasarkan Tahun Anggaran).
7. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

No. Jenis Pekerjaan yang wajib disubkontrakkan
Pekerjaan Utama
1. __________________
2. __________________
Dst
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
1. __________________
55
2. __________________
Dst
Pekerjaan yang disubkontrakkan dalam hal:
a. Pokja Pemilihan menetapkan Daftar Pekerjaan yang
disubkontrakkan, maka penyedia wajib
mensubkontrakkan seluruh pekerjaan dalam daftar
tersebut;
b. Pokja Pemilihan tidak menetapkan Daftar Pekerjaan
yang disubkontrakkan, maka peserta menentukan
sendiri bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan.
Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan memenuhi

ketentuan sebagai berikut:
a. Pekerjaan utama disubkontrakkan kepada penyedia jasa
spesialis, dan pekerjaan yang bukan pekerjaan utama
kepada sub penyedia jasa Usaha Kecil;
b. Dalam hal tender paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran sampai dengan Rp25.000.000.000,00 (dua
puluh lima miliar rupiah) tidak mensyaratkan bagian
pekerjaan yang disubkontrakkan, namun dalam
pelaksanaan pekerjaan, subkontrak dapat dilakukan
sesuai ketentuan dalam kontrak;
c. Dalam hal Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran
di atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar
rupiah) maka:
1) Bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan
adalah bukan merupakan pekerjaan utama, kecuali
pekerjaan spesialis;
2) Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di atas
Rp 25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar
rupiah) sampai dengan Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar rupiah) wajib mensubkontrakkan
sebagian pekerjaan utama kepada penyedia jasa
spesialis (apabila telah tersedia penyedia jasa
spesialis), dan pekerjaan yang bukan pekerjaan
utama kepada sub penyedia jasa Usaha Kecil.
3) Paket pekerjaan dengan HPS di atas
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah)
wajib mensubkontrakkan sebagian pekerjaan utama
kepada penyedia jasa spesialis (apabila telah tersedia
penyedia jasa spesialis), dan pekerjaan yang bukan
pekerjaan utama kepada sub penyedia jasa Usaha
Kecil dan dalam penawarannya sudah
menominasikan sub penyedia jasa Usaha Kecil dari
lokasi pekerjaan provinsi setempat, kecuali tidak
tersedia sub penyedia jasa provinsi setempat yang
dimaksud.
d. Peserta tidak mensubkontrakkan seluruh pekerjaan
utama.
e. Penyedia Usaha Kecil tidak mensubkontrakkan
pekerjaan yang diperoleh.
8. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Penyedia menyiapkan penjelasan manajemen risiko serta
penjelasan rencana tindakan sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh Pejabat
Pembuat Komitmen):
Identifikasi
No. Jenis/Tipe Pekerjaan
Bahaya
1. ____________ ____________
56
Dst ____________ ____________
Catatan: Format dokumen RKK ada pada Bab VI dokumen
ini
9. Dokumen lain yang disyaratkan:

a. ______________
b. ______________
Kriteria pemenuhan evaluasi harus rinci dan terukur.
[Persyaratan tambahan harus dengan persetujuan pejabat
pimpinan tinggi madya (K/L) atau pejabat pimpinan tinggi
pratama (Pemerintah Daerah). Kriteria pemenuhan
evaluasi harus rinci dan terukur]
N. SANGGAH, 1. Sanggah disampaikan melalui aplikasi SPSE.

SANGGAH
BANDING DAN 2. Tembusan sanggah dapat disampaikan di luar aplikasi SPSE
PENGADUAN (offline) ditujukan kepada:
a. Pejabat Pembuat Komitmen 07.
b. PA/KPA Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional
Wilayah II Provinsi Lampung.
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Jln. Pattimura No. 220 Kebayoran
Baru Jakarta Selatan.
3. Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)

ditujukan kepada : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah II Provinsi Lampung
4. Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
ditujukan kepada APIP Inspketorat Jenderal Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumanahan Rakyat Jln. Pattimura
No. 220 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
O. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran _______

PENAWARAN ASLI (sebesar 1-3% dari HPS dan diisi oleh Pokja Pemilihan).
(Apabila
Disyaratkan) 2. Jaminan Penawaran ditujukan kepada _______ (Nama Pokja
Pemilihan, diisi oleh Pokja Pemilihan).
3. Masa berlaku Jaminan Penawaran selama _______

(______________) hari kalender sejak batas akhir
pemasukan penawaran. (memperhitungkan hingga
perkiraan penandatanganan kontrak, diisi oleh Pokja
Pemilihan).
4. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka dicairkan

dan disetorkan pada _______ (Kas Negara/Kas Daerah, diisi
oleh Pokja Pemilihan)
P. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah Banding adalah

SANGGAH Rp. 29.725.058,72 (Dua puluh sembilan juta tujuh ratus dua
BANDING puluh lima ribu lima puluh delapan 72/100 rupiah)
2. Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada Kelompok Kerja

(Pokja) Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama 30 (Tiga

Puluh) hari kalender sejak batas tanggal pengajuan sanggah
banding.
4. Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dicairkan, maka

dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara.
57
Q. JAMINAN 1. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama 120 (Seratus dua
PELAKSANAAN puluh) hari kalender sejak penandatanganan kontrak.
2. Besarnya Jaminan Pelaksanaan adalah senilai Uang yang

diterima untuk jaminan pelaksanaan.
3. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat Pembuat

Komitmen 07.
4. Dalam hal Jaminan Pelaksanaan dicairkan, maka dicairkan

R. JAMINAN UANG 1. Besarnya Jaminan Uang Muka adalah senilai Uang Muka
MUKA yang diterima oleh Penyedia. [jika diberikan uang muka]
2. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada Pejabat Pembuat

Komitmen 07.
3. Dalam hal Jaminan Uang Muka dicairkan, maka dicairkan

S. EVALUASI TEKNIS Evaluasi Teknis dilakukan dengan Sistem Gugur.

Unsur teknis yang dinilai:
1. Metode pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan
substantif yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan dan
diyakini menggambarkan penguasaan dalam
menyelesaikan pekerjaan, meliputi tahapan/urutan
pekerjaan dari awal sampai akhir secara garis besar dan
uraian/cara kerja dari masing-masing jenis pekerjaan
utama, kesesuaian antara metode kerja dengan peralatan
utama yang ditawarkan/diperlukan dalam pelaksanaan
pekerjaan, dan kesesuaian antara metode kerja dengan
spesifikasi/volume pekerjaan yang disyaratkan.

waktu yang ditetapkan dalam LDP B.4.
3. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama

minimal yang disediakan, tidak kurang dari yang ditetapkan
dalam LDP M.5.
4. Personel manajerial yang akan ditempatkan secara penuh

serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan yang ditentukan dalam LDP M.6.
5. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan

(sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP M.7).
6. RKK memenuhi persyaratan yaitu adanya sasaran dan

program Keselamatan Konstruksi yang secara umum
menggambarkan penguasaan dalam mengendalikan risiko
bahaya sesuai dengan yang ditentukan dalam LDP M.8.
7. Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material

(sebagaimana yang ditetapkan dalam LDP U.).
T. EVALUASI HARGA 1. Apabila tidak menyampaikan perkiraan biaya

penyelenggaraan keamanan dan kesehatan kerja serta
Keselamatan Konstruksi, penawaran dinyatakan Gugur.
2. Untuk harga penawaran yang nilainya di bawah 80%

(delapan puluh perseratus) HPS, maka dilakukan
58
Klarifikasi/Evaluasi kewajaran harga berdasarkan Analisa
Harga Satuan Pekerjaan sesuai IKP 29.15.b.3).
U. KONTINUITAS Penyedia wajib menyerahkan surat pernyataan kesanggupan

MATERIAL kontinuitas material guna menjamin kontinuitas ketersediaan
material yang berasal dari quarry sesuai dengan waktu, jumlah,
dan mutu/spesifikasi yang disyaratkan.
Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material yang

disampaikan dalam Dokumen Penawaran wajib dilampiri Izin
Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi atau surat
dukungan bagi yang tidak memiliki Izin Usaha Pertambangan
(IUP) Operasi Produksi.
59
BAB. V
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
TETAP
BAB. VI
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
BERUBAH
SEMULA
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA TUNGGAL/KSO
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pokja Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung
di
BANDAR LAMPUNG
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai

Lunik.
Sehubungan dengan pengumuman tender Pascakualifikasi dan Dokumen

Pemilihan nomor: _________________ tanggal ______________ (Diisi oleh Pokja
Pemilihan) dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita
Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai Lunik
sebesar Rp_______________ (__________________________) termasuk PPN.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku selama _____ (__dalam huruf ___) hari kalender sejak
batas akhir pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran Asli;
2. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi, (apabila ber-KSO);
3. Dokumen Penawaran teknis, terdiri atas:
a. Metode pelaksanaan pekerjaan;
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar isian Peralatan utama;
d. Daftar isian Personel manajerial beserta surat pernyataan kepemilikan sertifikat
kompetensi kerja;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila disyaratkan);
dan
g. Dokumen lain yang disyaratkan (apabila ada).
4. Dokumen Penawaran Harga terdiri atas:
a. Daftar Kuantitas dan Harga;
5. Dokumen lain:
a. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN),
(apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga); dan
b. Daftar barang yang diimpor (apabila ada)
62
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan serta
Pokja Pemilihan tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang.
Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak
cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran 2019, maka Pengadaan Barang/Jasa
dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
PT/CV/Fa/KSO_________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
…………………….
Jabatan
63
B. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan tender pekerjaan ________________ maka kami:

______________________________[nama perusahaan peserta 1]
______________________________[dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________[nama perusahaan dari anggota KSO
ini] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

_________ [nama perusahaan peserta 1]sebesar _____ % (___________ persen)
_________[nama perusahaan peserta 3]sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst]
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Pejabat Pembuat Komitmen dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima,
daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-
lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada

_________________________[nama individu dari perusahaan leadfirm KSO] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
_________________________ [nama perusahaan dari leadfirm KSO] berdasarkan
perjanjian ini.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila tender tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI, semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di

_________ pada hari __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun
________________________
64
[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]
(_______________) (________________) (________________) [dst]
Catatan:
Apabila ditetapkan sebagai pemenang tender maka Surat Perjanjian Kerja Sama Operasi
ini harus dinotariatkan.
65
C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)
CONTOH
[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No. ______________
Yang bertanda tangan dibawah ini: ___________________________ dalam jabatan

selaku ___________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
___________________________ [nama bank] berkedudukan di
___________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut:
PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : ___________________________ [Pokja Pemilihan]
Alamat : ___________________________
selanjutnya disebut:
PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________

(terbilang ___________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam
mengajukan penawaran untuk tender pekerjaan ____________________ dengan bentuk
garansi bank, apabila:
Nama : ___________________________ [peserta tender ]
Alamat : ___________________________
YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
3. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80%
HPS;
4. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat
diterima; atau
5. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh yang dijamin.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Garansi Bank berlaku selama _______________ (_______________) hari kalender,
dan efektif mulai dari tanggal _______________ [diisi sesuai dengan tanggal batas
akhir pemasukan penawaran]
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan
tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat
(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan
berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.
66
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang
Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan
Negeri Bandar Lampung.
Dikeluarkan di : _______________
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
_______________
disarankan untuk [Nama dan Jabatan]
mengkonfirmasi Garansi
ini ke ...........[bank]
67
D. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN –
(apabila disyaratkan)
CONTOH
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PENAWARAN
Nomor Jaminan: ______________ Nilai: ______________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: ______________[nama],

______________[alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
______________[nama penerbit jaminan], ______________[alamat], sebagai
Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan
tegas terikat pada ______________[nama Pokja Pemilihan], ______________ [alamat]
sebagai pelaksana tender pekerjaan ______________, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______________(terbilang ______________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi ketentuan yaitu:
a. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
b. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di
bawah 80% HPS;
c. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai
calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang
tidak dapat diterima; atau
d. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
e. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif mulai
tanggal _______ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]
4. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan

(Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA
JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi
akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah

diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah
berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _______
pada tanggal _______
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
(______________) (______________)
Untuk keyakinan,
pemegang Jaminan
disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan
ini ke ...........[penerbit
jaminan]
68
E. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK
CONTOH

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN SANGGAHAN BANDING
No. ______________

___________________________ [alamat]
PENJAMIN

Alamat : ___________________________
PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________

(terbilang ___________________________) sebagai Jaminan Sanggahan Banding dalam
mengajukan sanggahan banding untuk tender pekerjaan ____________________
dengan bentuk garansi bank, apabila:
Alamat : ___________________________
YANG DIJAMIN
ternyata Sanggahan Banding yang diajukan tidak benar.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Garansi Bank berlaku selama .................. (........dalam huruf ..........) hari kalender, dari
tanggal .................. s.d. ...................
Surat Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan paling lambat
14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan dan pengenaan sanksi akibat
Sanggahan Banding yang diajukan Yang Dijamin tidak benar.
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang
Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak
lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
Bandar Lampung.
Pada tanggal : _______________
69
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
_______________
ini ke ...........[bank]
70
F. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN
CONTOH
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama],

_____________ [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_____________________ [nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai
tegas terikat pada _____________________ [nama Pokja Pemilihan],
_________________________ [alamat] sebagai Pelaksana Tender , selanjutnya
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang
__________________________________)
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar berkaitan dengan
sanggahan banding terhadap hasil tender _____________________yang
diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN dinyatakan tidak benar.
(Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA
akibat Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN tidak benar.
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
Dikeluarkan di _____________
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_____[Penerbit Jaminan]
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
71
G. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan,
keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
72
H. DATA PERALATAN
CONTOH
Merk Kepemilikan
No Jenis Lokasi Kapasitas Jumlah
dan Tipe /status
1 ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___ ___
73
I. DATA PERSONEL MANAJERIAL
CONTOH
Tingkat Sertifikat
No Nama Pendidikan/ Kompetensi
akan Profesional
Ijazah Kerja
1 ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___
74
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
CONTOH
[KOP SURAT BADAN USAHA]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : __________________________________________
Jabatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
No. KTP : __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
K. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)
CONTOH
Jenis Pekerjaan yang
No. Nama dan alamat sub penyedia
disubkontrakkan
A. Subpenyedia Spesialis
1. ......
1. ...... 2. ......
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
Dst. Dst. Dst.
B. Subpenyedia Kecil Provinsi

Setempat
1. ......
...... 2. ......
1.
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
Dst. Dst. Dst.
76
L. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan Operasi
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
77
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
78
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]


[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan /KSO]
79
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
PENILAIAN RISIKO
IDENTIFIKASI SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN
JENIS/TIPE DAMPAK TINGKAT
NO BAHAYA KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS RISIKO K3
PEKERJAAN RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Keterangan:
Kolom (1), (2), (3) mengikuti tabel dalam LDP huruf M.6
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia
Dibuat oleh,
PJT (Penanggung Jawab Teknis)
80
SEMULA
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RESIKO K3
(digunakan untuk usulan penawaran)
Nama Perusahaan : …………..

Kegiatan : …………..
Lokasi : …………..
Tanggal dibuat : …………..
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN

Mata PENILAIAN RESIKO
NO. JENIS/TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK PRIORITAS RESIKO K3
Pembayaran
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1.2 Mobilisasi - Kecelakaan Lalu Lintas dalam perjalanan mengangkut Alat
- Peralatan atau Material yang di angkut terjatuh
2 1,19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
3 1,21 Manajemen Mutu -
Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, balencong dll.) akibat

4 2.1.(1) Galian Untuk Saluran Air -
jarak antar penggali terlalu dekat
- Bahaya akibat lereng galian longsor

5 2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar -
- Terhimpit dan tertimpa batu
6 2.4.(2) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk - Terjatuh/terperosok di dalam galian
Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 4
inch - Tertimpa material pipa
Kecelakaan akibat metode penempatan persediaan material
-
pada lokasi pekerjaan

7 3.1.(1) Galian Biasa -
Kecelakaan akibat operasional alat berat baik di tempat lokasi
-
pekerjaan, transportasi maupun di tempat pembuangan
- Kecelakaan akibat tumpukan bahan galian

Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9

8 3.1.(4) Galian Struktur dengan kedalaman 0 - 2 meter -
-

- Terjatuh kedalam lubang galian

-


-

Kecelakaan akibat operasional alat berat di tempat lokasi

11 3.2.(2a) Timbunan Pilihan dari sumber galian -
pekerjaan
Kecelakaan akibat operasional peralatan di tempat lokasi

12 3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan -
pekerjaan

13 5.3.(3) Lapis Pondasi Bawah Beton Kurus -
-
penghamparan dan pemadatan
Gangguan kesehatan akibat debu dalam kondisi kerja secara
-
umum
- Tertimpa material adukan beton
Kecelakaan akibat metode pelaksanaan dan penempatan

14 7.1 (5) a Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah) -
persediaan material pada lokasi pekerjaan
Kecelakaan akibat operasional alat di tempat lokasi
-
Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan peralatan salah

15 7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa -
-

16 7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja) -
-
17 7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280 - Tertimpa/terjepit material baja tulangan
- Tertusuk material baja tulangan dan kawat pengikat
-
18 7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A - Tertimpa/terjepit material baja tulangan
19 7.4.(4) Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar - Tertimpa/Terjatuh Material Pekerjaan

Panjang 42 m Kecelakaan akibat operasional peralatan di tempat lokasi
-
pekerjaan
- Kecelakaan akibat penempatan material yang kurang baik
Pengangkutan Bahan Jembatan yang disediakan

20 7.4.(5b) - Kecelakaan Lalu Lintas dalam perjalanan mengangkut Alat
Pengguna Jasa
Pasangan Batu Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, balencong dll.) akibat
21 7.9.(1) -
Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
22 7.10.(3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis - Bahaya akibat lereng longsor
- Terhimpit dan tertimpa batu jatuh
- Terperosok kedalam sungai
23 7.14.(1) Papan Nama Jembatan - Tertimpa Papan Nama Jembatan
24 7.15.(2) Pembongkaran Beton - Kecelakaan akibat penggunaan peralatan yang salah

- Terjempit dan tertimpa material beton
-
umum
Tertimpa Material patok pengarah pada saat penempatan

25 9.2.(5) Patok Pengarah -
dilokasi pekerjaan
- Terperosok di lokasi Pekerjaan
Ketentuan Pengisian Tabel 1 :

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK
2. Kolom (4) sampai dengan (9) diisi oleh Penyedia Jasa
TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
SASARAN KHUSUS PROGRAM
TIPE/JENIS PENGENDALIAN TOLOK SUMBER JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG

NO URAIAN MONITORING
PEKERJAAN RISIKO UKUR DAYA WAKTU PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Dibuat oleh,
81
M. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
CONTOH
[ Kop Perusahaan Lessor/ penyedia peralatan ]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. ……………………….
ANTARA
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan]
DAN
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan]
Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun ….., yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia
peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/
penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:

Tahun
No Peralatan Merk Tipe Spesifikasi
Pembuatan
1.
2.
dst..
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan
kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam pasal- pasal berikut:
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK
PERTAMA dalam kondisi baik.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
82
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara
kedua belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan
sebagai Pemenang dalam Paket Pekerjaan ……………[diisi nama paket]
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK
KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari
Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA
berturut- turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa
memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti
bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini
batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang
berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan
yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik
PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak
lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila
PIHAK KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan ……………[diisi
nama paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap
operasi dan akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK
KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper
dan mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat
lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan
kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
83
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung
jawab terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun,
baik sebagian maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya
yang berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh
kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT. ……… [diisi nama perusahaan PT. ……… [diisi nama perusahaan
Lessor/ penyedia peralatan] Lessee/ penerima peralatan]
84
N. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM
NEGERI (TKDN) [apabila diberikan preferensi harga]
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

GABUNGAN BARANG DAN JASA
Nama Penyedia Jasa :

Nama Pengguna Jasa :
Nama Pekerjaan :
Nilai Gabungan Barang TKDN Barang &

Uraian dan Jasa (Rp) Jasa (%)
KDN KLN Total Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5)
Barang
I. Material langsung (Bahan
(1A) (1B) (1C=1A+1B) (1D=1A/3Cx100%)
Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C=2A+1B) (2D=2A/3Cx100%)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C=3A+3B) (3D=3A/3Cx100%)
Jasa
- Manajemen Proyek dan
(4A) (4B) (4C=4A+4B) (4D=4A/8Cx100%)
Perekayasaan
- Alat/Fasilitas Kerja (5A) (5B) (5C=5A+5B) (5D=5A/8Cx100%)
- Konstruksi dan Fabrikasi (6A) (6B) (6C=6A+6B) (6D=6A/8Cx100%)
- Jasa Umum (7A) (7B) (7C=7A+7B) (7D=7A/8Cx100%)
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C=8A+8B) (8D=8A/8Cx100%)
C. Total Biasa (A+B) (9A) (9B) (9C=9A+9B) (9D=9A/9Cx100%)
Penjelasan:
Kolom (1)
Barang:
Biaya material langsung (bahan baku) adalah biaya material terpakai yang digunakan
untuk membuat suatu produk jadi sehingga mempunyai fungsi tertentu contoh pelat,
besi beton, besi siku, H-Beam, tiang pancang, dan pipa.
Biaya peralatan terpasang (barang jadi ) adalah biaya produk jadi yang sudah
mempunyai fungsi tertentu dan akan diintegrasikan atau dipasang pada suatu produk
akhir atau paket pekerjaan gabungan barang dan jasa, contoh pompa, compressor,
electrical equipment.
Jasa:
Manajemen Proyek dan Perekayasaan adalah biaya seluruh tenaga kerja yang terlibat
dalam pelaksanaan proyek mulai dari manajerial sampai dengan tenaga kerja
pendukung langsung yang terlibat dalam kegiatan pelaksanaan proyek, contoh manajer
proyek, site manager, supervisor, drafter dan engineer.
Alat Kerja/Fasilitas Kerja adalah biaya alat kerja/fasilitas kerja yang digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan jasa yang bersangkutan dan pada akhir pekerjaan tetap menjadi
milik dari penyedia barang/jasa, seperti biaya sewa alat berat, mobil dan sebagainya.
Biaya Konstruksi/Fabrikasi adalah biaya tenaga kerja yang terlibat langsung pada
proses pekerjaan di lapangan atau di workshop (pekerjaan fabrikasi) dan/atau biaya
untuk pekerjaan konstruksi yang diikat dalam suatu kontrak kerja yang merupakan
fungsi langsung pada suatu pekerjaan di lapangan, contoh tukang dan tenaga terampil
lainnya, contoh jenis pekerjaan teknisi instalasi, perawatan, welder, operator, helper,
subkontraktor konstruksi, subkontraktor pembersihan lahan, dan subkontraktor
pemasangan pondasi.
Biaya Jasa Umum dinilai berdasarkan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pengurusan
pekerjaan jasa atau yang berhubungan dengan kegiatan pekerjaan jasa, contoh biaya
kalibrasi, sertifikasi, mobilisasi dan demobilisasi, biaya listrik, biaya asuransi, biaya
penginapan, biaya perjalanan dinas, jasa pengiriman/kurir.
Kolom (2)
Biaya Komponen Dalam Negeri (KDN) adalah biaya material langsung (bahan baku),
peralatan (barang jadi), tenaga kerja dan konsultan, alat kerja/fasilitas kerja, dan jasa
umum yang berasal dari dalam negeri.
85
Kolom (3)
Biaya Komponen Luar Negeri (KLN) adalah biaya Material Langsung (Bahan Baku),
Peralatan (Barang Jadi), tenaga kerja dan konsultan, Alat/Fasilitas Kerja, dan jasa umum
yang berasal dari luar negeri.
Kolom (4)
Total biaya KDN dan KLN
Kolom (5)
Total Biaya KDN (9A)
% TKDN Gabungan = X 100%
Barang & Jasa (9D)
Total Biaya Gabungan Barang dan Jasa (9C)
86
O. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR1
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL
TOTAL HARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
87
P. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
88
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]
PAKTA INTEGRITAS
1. Nama : _____________________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________________________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi___________________[pilih yang
untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
Jabatan : __________________________
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[Nama Penyedia][Nama Penyedia][Nama Penyedia]
[tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap][nama lengkap][nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]
89
Q. ISIAN DATA KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta Tunggal atau Peserta sebagai Leadfirm KSO
berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
90
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO
Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _______________________
untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO

berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
91
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : _____________________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi penerbit : …………
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………
92
F. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

1. Sertifikat ............ : c. Nomor …………

d. Tanggal …………
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. _______ Tanggal _______
terakhir
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

No Bukti Setor
Tingkat Pengalaman Pajak PPh Pasal
Sertifikat
Pendidikan/ Kerja 1721/1721-A1
No Nama Jabatan Kompetensi
nomor dan Profesional atau No BPJS
Kerja
tahun Ijazah (tahun) Ketenagakerjaan
1 2 4 5 6 7 8
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Sub Ringkasan Komitmen/Pejabat
Berdasarkan
No. Paket Klasifikasi Lingkup Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
93
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat
Tanggal Selesai
Pembuat
Ringkasan Komitmen/Pejabat
Nama Paket Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / No /
Nama Nilai Total Nilai
Telepon Tanggal Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Auditor : __________
Kekayaan Bersih : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
94
BERUBAH MENJADI
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA TUNGGAL/KSO
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pokja Pemilihan 7 Unit Layanan Pengadaan (ULP) Lampung
di
BANDAR LAMPUNG
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai

Lunik.
Sehubungan dengan pengumuman tender Pascakualifikasi dan Dokumen

Pemilihan nomor: _________________ tanggal ______________ (Diisi oleh Pokja
Pemilihan) dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita
Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai Lunik
sebesar Rp_______________ (__________________________) termasuk PPN.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku selama _____ (__dalam huruf ___) hari kalender sejak
batas akhir pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran Asli;
2. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi, (apabila ber-KSO);
3. Dokumen Penawaran teknis, terdiri atas:
a. Metode pelaksanaan pekerjaan;
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar isian Peralatan utama;
d. Daftar isian Personel manajerial beserta surat pernyataan kepemilikan sertifikat
kompetensi kerja;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila disyaratkan);
dan
g. Dokumen lain yang disyaratkan (apabila ada).
4. Dokumen Penawaran Harga terdiri atas:
a. Daftar Kuantitas dan Harga;
5. Dokumen lain:
a. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN),
(apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga); dan
b. Daftar barang yang diimpor (apabila ada)
62
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan serta
Pokja Pemilihan tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang.
Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak
cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran 2019, maka Pengadaan Barang/Jasa
dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
PT/CV/Fa/KSO_________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
…………………….
Jabatan
63
B. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan tender pekerjaan ________________ maka kami:

______________________________[dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti tender dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah ________________
b. Menunjuk ____________________________[nama perusahaan dari anggota KSO
ini] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik
secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

_________[nama perusahaan peserta 3]sebesar _____ % (___________ persen)
_________________________________ [dst]
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Pejabat Pembuat Komitmen dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima,
daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-
lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada

_________________________[nama individu dari perusahaan leadfirm KSO] dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
_________________________ [nama perusahaan dari leadfirm KSO] berdasarkan
perjanjian ini.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila tender tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI, semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di

_________ pada hari __________ tanggal __________ bulan ____________, tahun
________________________
64
[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]
(_______________) (________________) (________________) [dst]
Catatan:
Apabila ditetapkan sebagai pemenang tender maka Surat Perjanjian Kerja Sama Operasi
ini harus dinotariatkan.
65
C. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)
CONTOH

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No. ______________

___________________________ [alamat]
PENJAMIN

Alamat : ___________________________
PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________

(terbilang ___________________________) sebagai Jaminan Penawaran dalam
mengajukan penawaran untuk tender pekerjaan ____________________ dengan bentuk
garansi bank, apabila:
Alamat : ___________________________
YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
3. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80%
HPS;
4. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat
diterima; atau
5. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihan yang diikuti oleh yang dijamin.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Garansi Bank berlaku selama _______________ (_______________) hari kalender,
dan efektif mulai dari tanggal _______________ [diisi sesuai dengan tanggal batas
akhir pemasukan penawaran]
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan
(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan
berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai
pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi
kewajibannya.
66
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang
Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan
Negeri Bandar Lampung.
Pada tanggal : _______________
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
_______________
ini ke ...........[bank]
67
D. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN –
(apabila disyaratkan)
CONTOH
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PENAWARAN
Nomor Jaminan: ______________ Nilai: ______________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: ______________[nama],

______________[alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
______________[nama penerbit jaminan], ______________[alamat], sebagai
tegas terikat pada ______________[nama Pokja Pemilihan], ______________ [alamat]
sebagai pelaksana tender pekerjaan ______________, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______________(terbilang ______________)
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak
memenuhi ketentuan yaitu:
a. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender ;
b. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon
pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di
bawah 80% HPS;
c. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai
calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang
tidak dapat diterima; atau
d. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
e. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif mulai
tanggal _______ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]

(Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA
akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

Dikeluarkan di _______
pada tanggal _______
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
(______________) (______________)
Untuk keyakinan,
pemegang Jaminan
disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan
ini ke ...........[penerbit
jaminan]
68
E. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK
CONTOH

GARANSI BANK
sebagai
No. ______________

___________________________ [alamat]
PENJAMIN

Alamat : ___________________________
PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ___________________________

(terbilang ___________________________) sebagai Jaminan Sanggahan Banding dalam
mengajukan sanggahan banding untuk tender pekerjaan ____________________
dengan bentuk garansi bank, apabila:
Alamat : ___________________________
YANG DIJAMIN
ternyata Sanggahan Banding yang diajukan tidak benar.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Garansi Bank berlaku selama .................. (........dalam huruf ..........) hari kalender, dari
tanggal .................. s.d. ...................
Surat Pernyataan Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan paling lambat
14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Sanggahan Banding tidak benar dari Penerima Jaminan dan pengenaan sanksi akibat
Sanggahan Banding yang diajukan Yang Dijamin tidak benar.
yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang
Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak
lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
Bandar Lampung.
Pada tanggal : _______________
69
[Bank]
Meterai Rp6000,00
Untuk keyakinan,
_______________
ini ke ...........[bank]
70
F. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN
CONTOH
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama],

_____________ [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_____________________ [nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai
tegas terikat pada _____________________ [nama Pokja Pemilihan],
_________________________ [alamat] sebagai Pelaksana Tender , selanjutnya
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________ (terbilang
__________________________________)
pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar berkaitan dengan
sanggahan banding terhadap hasil tender _____________________yang
diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN dinyatakan tidak benar.
(Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA
akibat Sanggahan Banding yang diajukan TERJAMIN tidak benar.
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
Dikeluarkan di _____________
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_____[Penerbit Jaminan]
pada tanggal _______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp6000,00
__________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
71
G. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan,
keterangan dapat dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
72
H. DATA PERALATAN
CONTOH
Merk Kepemilikan
No Jenis Lokasi Kapasitas Jumlah
dan Tipe /status
1 ___ ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___ ___
73
I. DATA PERSONEL MANAJERIAL
CONTOH
Tingkat Sertifikat
No Nama Pendidikan/ Kompetensi
akan Profesional
Ijazah Kerja
1 ___ ___ ___ ___ ___
2 ___ ___ ___ ___ ___
dst ___ ___ ___ ___ ___
74
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
CONTOH
[KOP SURAT BADAN USAHA]

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : __________________________________________
Jabatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
No. KTP : __________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,
(__________)
[nama jelas]
K. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)
CONTOH
Jenis Pekerjaan yang
No. Nama dan alamat sub penyedia
disubkontrakkan
A. Subpenyedia Spesialis
1. ......
1. ...... 2. ......
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
Dst. Dst. Dst.
B. Subpenyedia Kecil Provinsi

Setempat
1. ......
...... 2. ......
1.
Dst.
1. ......
...... 2. ......
2.
Dst.
Dst. Dst. Dst.
76
L. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan Operasi
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
77
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]


[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
78
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]


[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan /KSO]
79
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
PENILAIAN RISIKO
IDENTIFIKASI SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN
JENIS/TIPE DAMPAK TINGKAT
NO BAHAYA KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS RISIKO K3
PEKERJAAN RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Keterangan:
Kolom (1), (2), (3) mengikuti tabel dalam LDP huruf M.6
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia
Dibuat oleh,
80
BERUBAH MENJADI
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RESIKO K3
(digunakan untuk usulan penawaran)
Nama Perusahaan : …………..

Kegiatan : …………..
Lokasi : …………..
Tanggal dibuat : …………..

Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1.2 Mobilisasi - Kecelakaan Lalu Lintas dalam perjalanan mengangkut Alat
2 1,19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
3 1,21 Manajemen Mutu -

4 2.1.(1) Galian Untuk Saluran Air -

5 2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar -
Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk

6 2.4.(2) - Terjatuh/terperosok di dalam galian
Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 4
inch - Tertimpa material pipa
-

7 3.1.(1) Galian Biasa -
-

BERUBAH MENJADI

Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9

-


-


-

Kecelakaan akibat operasional alat berat di tempat lokasi

11 3.2.(2a) Timbunan Pilihan dari sumber galian -
pekerjaan

12 3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan -
pekerjaan

13 5.3.(3) Lapis Pondasi Bawah Beton Kurus -
-
-
umum
BERUBAH MENJADI

Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 7.1 (5) a Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah) -
-

15 7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa -
-

16 7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja) -
-
17 7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280 - Tertimpa/terjepit material baja tulangan
18 7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A - Tertimpa/terjepit material baja tulangan
19 7.4.(4) Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar - Tertimpa/Terjatuh Material Pekerjaan

Panjang 42 m Kecelakaan akibat operasional peralatan di tempat lokasi
-
pekerjaan
- Kecelakaan akibat penempatan material yang kurang baik
- Terjatuh ke dalam sungai

BERUBAH MENJADI

Pembayaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengangkutan Bahan Jembatan yang disediakan

20 7.4.(5b) - Kecelakaan Lalu Lintas dalam perjalanan mengangkut Alat
Pengguna Jasa
Pasangan Batu Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, balencong dll.) akibat
21 7.9.(1) -
22 7.10.(3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis - Bahaya akibat lereng longsor
- Terhimpit dan tertimpa batu jatuh
- Terperosok kedalam sungai
23 7.14.(1) Papan Nama Jembatan - Tertimpa Papan Nama Jembatan
24 7.15.(2) Pembongkaran Beton - Kecelakaan akibat penggunaan peralatan yang salah

- Terjempit dan tertimpa material beton
-
umum
Tertimpa Material patok pengarah pada saat penempatan

25 9.2.(5) Patok Pengarah -
dilokasi pekerjaan
- Terperosok di lokasi Pekerjaan
Ketentuan Pengisian Tabel 1 :

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK
2. Kolom (4) sampai dengan (9) diisi oleh Penyedia Jasa
TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
SASARAN KHUSUS PROGRAM
TIPE/JENIS PENGENDALIAN TOLOK SUMBER JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG

NO URAIAN MONITORING
PEKERJAAN RISIKO UKUR DAYA WAKTU PENCAPAIAN JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Dibuat oleh,
81
M. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
CONTOH
[ Kop Perusahaan Lessor/ penyedia peralatan ]

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
No. ……………………….
ANTARA
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia peralatan]
DAN
PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/ penerima peralatan]
Pada hari ini …… tanggal ... bulan….. tahun ….., yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessor/ penyedia
peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ………………………
Jabatan : ………………………
Alamat : ………………………
Bertindak untuk dan atas nama PT. ……… [diisi nama perusahaan Lessee/
penerima peralatan], selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa:

Tahun
No Peralatan Merk Tipe Spesifikasi
Pembuatan
1.
2.
dst..
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan
kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam pasal- pasal berikut:
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK
PERTAMA dalam kondisi baik.
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN
82
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara
kedua belah pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan
sebagai Pemenang dalam Paket Pekerjaan ……………[diisi nama paket]
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan ……[diisi nama paket] terhitung setelah PIHAK
KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja dari
Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA
berturut- turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa
memerlukan teguran terlebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti
bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini
batal dengan sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang
berarti kedua belah pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan
yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA
yang atas kuasanya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik
PIHAK PERTAMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak
lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila
PIHAK KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan ……………[diisi
nama paket].
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap
operasi dan akan memobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK
KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper
dan mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat
lain, selain dari yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan
kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
83
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung
jawab terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun,
baik sebagian maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya
yang berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh
kedua pihak
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT. ……… [diisi nama perusahaan PT. ……… [diisi nama perusahaan
Lessor/ penyedia peralatan] Lessee/ penerima peralatan]
84
N. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM
NEGERI (TKDN) [apabila diberikan preferensi harga]
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

GABUNGAN BARANG DAN JASA
Nama Penyedia Jasa :

Nama Pengguna Jasa :
Nama Pekerjaan :
Nilai Gabungan Barang TKDN Barang &

Uraian dan Jasa (Rp) Jasa (%)
KDN KLN Total Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5)
Barang
I. Material langsung (Bahan
(1A) (1B) (1C=1A+1B) (1D=1A/3Cx100%)
Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C=2A+1B) (2D=2A/3Cx100%)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C=3A+3B) (3D=3A/3Cx100%)
Jasa
- Manajemen Proyek dan
(4A) (4B) (4C=4A+4B) (4D=4A/8Cx100%)
Perekayasaan
- Alat/Fasilitas Kerja (5A) (5B) (5C=5A+5B) (5D=5A/8Cx100%)
- Konstruksi dan Fabrikasi (6A) (6B) (6C=6A+6B) (6D=6A/8Cx100%)
- Jasa Umum (7A) (7B) (7C=7A+7B) (7D=7A/8Cx100%)
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C=8A+8B) (8D=8A/8Cx100%)
C. Total Biasa (A+B) (9A) (9B) (9C=9A+9B) (9D=9A/9Cx100%)
Penjelasan:
Kolom (1)
Barang:
Biaya material langsung (bahan baku) adalah biaya material terpakai yang digunakan
untuk membuat suatu produk jadi sehingga mempunyai fungsi tertentu contoh pelat,
besi beton, besi siku, H-Beam, tiang pancang, dan pipa.
Biaya peralatan terpasang (barang jadi ) adalah biaya produk jadi yang sudah
mempunyai fungsi tertentu dan akan diintegrasikan atau dipasang pada suatu produk
akhir atau paket pekerjaan gabungan barang dan jasa, contoh pompa, compressor,
electrical equipment.
Jasa:
Manajemen Proyek dan Perekayasaan adalah biaya seluruh tenaga kerja yang terlibat
dalam pelaksanaan proyek mulai dari manajerial sampai dengan tenaga kerja
pendukung langsung yang terlibat dalam kegiatan pelaksanaan proyek, contoh manajer
proyek, site manager, supervisor, drafter dan engineer.
Alat Kerja/Fasilitas Kerja adalah biaya alat kerja/fasilitas kerja yang digunakan dalam
pelaksanaan pekerjaan jasa yang bersangkutan dan pada akhir pekerjaan tetap menjadi
milik dari penyedia barang/jasa, seperti biaya sewa alat berat, mobil dan sebagainya.
Biaya Konstruksi/Fabrikasi adalah biaya tenaga kerja yang terlibat langsung pada
proses pekerjaan di lapangan atau di workshop (pekerjaan fabrikasi) dan/atau biaya
untuk pekerjaan konstruksi yang diikat dalam suatu kontrak kerja yang merupakan
fungsi langsung pada suatu pekerjaan di lapangan, contoh tukang dan tenaga terampil
lainnya, contoh jenis pekerjaan teknisi instalasi, perawatan, welder, operator, helper,
subkontraktor konstruksi, subkontraktor pembersihan lahan, dan subkontraktor
pemasangan pondasi.
Biaya Jasa Umum dinilai berdasarkan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pengurusan
pekerjaan jasa atau yang berhubungan dengan kegiatan pekerjaan jasa, contoh biaya
kalibrasi, sertifikasi, mobilisasi dan demobilisasi, biaya listrik, biaya asuransi, biaya
penginapan, biaya perjalanan dinas, jasa pengiriman/kurir.
Kolom (2)
Biaya Komponen Dalam Negeri (KDN) adalah biaya material langsung (bahan baku),
peralatan (barang jadi), tenaga kerja dan konsultan, alat kerja/fasilitas kerja, dan jasa
umum yang berasal dari dalam negeri.
85
Kolom (3)
Biaya Komponen Luar Negeri (KLN) adalah biaya Material Langsung (Bahan Baku),
Peralatan (Barang Jadi), tenaga kerja dan konsultan, Alat/Fasilitas Kerja, dan jasa umum
yang berasal dari luar negeri.
Kolom (4)
Total biaya KDN dan KLN
Kolom (5)
Total Biaya KDN (9A)
% TKDN Gabungan = X 100%
Barang & Jasa (9D)
Total Biaya Gabungan Barang dan Jasa (9C)
86
O. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR1
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL
TOTAL HARGA
1
Diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor
87
P. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta
telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
88
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : __________________________
atas nama
Jabatan : __________________________
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
[Nama Penyedia][Nama Penyedia][Nama Penyedia]
[tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap][nama lengkap][nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]
89
Q. ISIAN DATA KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta Tunggal atau Peserta sebagai Leadfirm KSO
berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
90
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO
Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _______________________
untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO

berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
91
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : _____________________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………
92
F. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

1. Sertifikat ............ : c. Nomor …………

d. Tanggal …………
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: No. _______ Tanggal _______
terakhir
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

No Bukti Setor
Tingkat Pengalaman Pajak PPh Pasal
Sertifikat
Pendidikan/ Kerja 1721/1721-A1
No Nama Jabatan Kompetensi
nomor dan Profesional atau No BPJS
Kerja
tahun Ijazah (tahun) Ketenagakerjaan
1 2 4 5 6 7 8
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat
Nama Sub Ringkasan Komitmen/Pejabat
Berdasarkan
No. Paket Klasifikasi Lingkup Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
93
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat
Tanggal Selesai
Pembuat
Ringkasan Komitmen/Pejabat
Nama Paket Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / No /
Nama Nilai Total Nilai
Telepon Tanggal Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Auditor : __________
Kekayaan Bersih : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
94
BAB. VII
PETUNJUK PENGISIAN DATA
KUALIFIKASI
TETAP
BAB. VIII
TATA CARA EVALUASI
KUALIFIKASI
TETAP
BAB. IX
RANCANGAN KONTRAK
TETAP
BAB. X
SPESIFIKASI TEKNIK DAN GAMBAR
BERUBAH
BAB. XI
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
BERUBAH
SEMULA
BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus sesuai dengan Instruksi Kepada Peserta
(IKP), Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus
Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas

pekerjaan terpasang yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur
dan diverifikasi oleh para pihak, serta dinilai sesuai dengan harga yang
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga, kecuali bagian pekerjaan
Material on-Site (bagian pekerjaan di lapangan).
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personel, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi
tenaga kerja/BPJS, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua
risiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari

apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk
mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut
dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar
Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikenakan/dibebankan untuk memenuhi ketentuan

Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran,
dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus
dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.
6. Dalam tender dilakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan

dengan ketentuan sebagai berikut:
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf
pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga
satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan
volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan dan harga satuan tidak boleh diubah.
158
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum
CONTOH
Satuan Harga Total
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas
Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
Keterangan:
1. Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat umum.
2. Total harga adalah Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga merupakan
harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
159
Daftar 2: Mata Pembayaran Mata Pembayaran Penyelenggaraan
Keamanan dan Kesehatan Kerja serta
Keselamatan Konstruksi
CONTOH
Satuan Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 2
160
Daftar 3: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________
CONTOH
No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 3
Keterangan:
1. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi
pokok dari paket Pekerjaan Konstruksi ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
161
Daftar 4: Mata Pembayaran ______________________
CONTOH
Satuan Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 4
Keterangan:
1. Pada judul Daftar 4 cantumkan Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan selain yang sudah diuraikan dalam
Mata Pembayaran Pekerjaan utama jika terdapat lebih dari satu jenis pekerjaan.
2. Total Harga adalah Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas/Keluaran dan Harga
merupakan harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
162
DAFTAR REKAPITULASI CONTOH
Mata Pembayaran Harga

Pekerjaan Harga Satuan
Daftar No. 1: Mata Pembayaran Umum _________
Daftar No. 2: Mata Pembayaran Penyelenggaraan
Keselamatan Konstruksi _________
Daftar No. 3: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama _________
Daftar No. 4: Mata Pembayaran ................... _________
—dll.— _________
Jumlah (Daftar 1+2+3+.........) _________
TOTAL NILAI _________
PPN 10% _________
Total termasuk PPN 10% _________
163
SEMULA
REKAPITULASI
PERKIRAAN HARGA PEKERJAAN
Peserta Lelang : ………………………….

Satuan Kerja : ………………………….
Nama Paket : ………………………….
Prop / Kab / Kodya : ………………………….
Jumlah Harga
No. Divisi Uraian Pekerjaan
(Rupiah)
1 Umum
2 Drainase
3 Pekerjaan Tanah dan Geosintetik
4 Pekerjaan Preventif
5 Perkerasan Berbutir dan Perkerasan Beton Semen
6 Perkerasan Aspal
7 Struktur
8 Preservasi Jembatan
9 Pekerjaan Harian dan Pekerjaan Lain-lain
10 Pekerjaan Pemeliharaan
(A) Jumlah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
(B) Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) = 10% x (A)
(C) JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B)
(C) JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B) dibulatkan
Terbilang :
…………………………………..., 2019
Peserta Lelang
PT/CV
Nama Pimpinan Perusahaan

Jabatan
SEMULA
Peserta Lelang : PT/CV………………….

Satuan Kerja : …………………………….
Nama Paket : …………………………
Prop / Kab / Kodya : …………………………
No. Mata Harga Jumlah

Volume
Pembayaran Uraian Satuan Satuan Harga-Harga
(Rupiah) (Rupiah)
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi LS 1,00 -
1.8.(1) Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas LS
1.8.(2) Jembatan Sementara LS
1,17 Pengamanan Lingkungan Hidup LS
1,19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja LS 1,00 -
1.20.(1) Pengeboran, termasuk SPT dan Laporan M1
1.20.(2) Sondir termasuk Laporan M1
1,21 Manajemen Mutu LS 1,00 -
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan) -
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian Untuk Saluran Air M3 561,74 -
2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar M3 304,89 -
2.3.(1) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 20 m M1
2.3.(2) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 25 cm M1
2.3.(3) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 30 cm M1
2.3.(4) Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang, diameter dalam 40 cm M1
2.3.(10) Gorong-gorong Pipa Baja Bergelombang Ton
2.3.(11) Gorong-gorong Kotak Beton Bertulang, ukuran dalam 40 cm x 40 cm M1
2.3.(22) Saluran Berbentuk U Tipe DS 1 M1
2.3.(23) Saluran Berbentuk U Tipe DS 1a (dengan tutup) M1
2.3.(24) 2Saluran Berbentuk U Tipe DS 2 M1
2.3.(34) Beton fc' 20 untuk struktur saluran beton minor M3
2.3.(35) Baja Tulangan untuk struktur saluran beton minor Kg
2.3.(36) Pasangan Batu tanpa Adukan (Aanstamping) M3
2.4.(1) Bahan Porous untuk Bahan Penyaring (Filter) M3
2.4.(2) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 4 inch M1 10,75 -
2.4.(3) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 5 inch M1
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

3.1.(1) Galian Biasa M3 746,44 -
3.1.(2) Galian Batu Lunak M3
3.1.(3) Galian Batu M3
3.1.(4) Galian Struktur dengan kedalaman 0 - 2 meter M3 105,18 -
3.1.(7) Galian Perkerasan Beraspal dengan Cold Milling Machine M3
3.1.(8) Galian Perkerasan Beraspal tanpa Cold Milling Machine M3
3.1.(9) Galian Perkerasan berbutir M3
3.1.(10) Galian Perkerasan Beton M3
3.2.(1a) Timbunan Biasa dari sumber galian M3
3.2.(1b) Timbunan Biasa dari galian M3
3.2.(2a) Timbunan Pilihan dari sumber galian M3 192,77 -
3.2.(2b) Timbunan Pilihan dari galian M3
3.2.(3a) Timbunan Pilihan Berbutir (diukur diatas bak truk) M3
3.2.(3b) Timbunan Pilihan Berbutir (diukur dengan rod & plate ) M3
3.2.(4) Penimbunan Kembali Berbutir (Granular Backfill) M3
3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan M2 1.734,66 -
3.4.(1) Pembersihan dan Pengupasan Lahan M2
3.4.(2) Pemotongan Pohon Pilihan diameter 15 – 30 cm buah
3.4.(5) Pemotongan Pohon Pilihan diameter > 75 cm buah
3.5.(1) Geotekstil Filter untuk Drainage Bawah Permukaan (Kelas 2) M2
3.5.(2a) Geotekstil Separator Kelas 1 M2
3.5.(2b) Geotekstil Separator Kelas 2 M2
3.5.(2c) Geotekstil Separator Kelas 3 M2
3.5.(3) Geotekstil Stabilisator (Kelas 1) M2
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
DIVISI 4. PEKERJAAN PREVENTIF

4.1.(1) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi untuk pengikatan lambat (CSS-1h atau SS-1h) Liter
4.1.(2) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi untuk pengikatan lebih cepat (CQS-1h atau QS-1h) Liter
4.1.(3) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi modifikasi latex untuk pengikatan lebih cepat (LMCQS-1h) Liter
4.2.(1) Laburan Aspal (Buras) M2
4.3.(1) Asphalt Sealcoat dengan bahan Asbuton Mastik Emulsi M2
4.4.(1) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 1, CSS-1h / SS-1h M2
4.4.(2) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 1, CQS-1h / QS-1h M2
4.5.(1) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 1 M2
4.5.(2) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 1 M2
4.5.(3) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 2 M2
4.5.(4) Lapis Perata dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 2 Kg
4.5.(5) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 2 M2
4.5.(6) Lapis Perata dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 2 Kg
4.6.(1) Latasir Kelas A (SS-A) Ton
4.6.(2) Latasir Kelas B (SS-B) Ton
4.6.(3) Latasir Kelas A Modifikasi (SS-A Mod) Ton
4.6.(4) Latasir Kelas B Modifikasi (SS-B Mod) Ton
4.7.(1) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Halus Ton
4.7.(2) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Kasar Ton
4.7.(3) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Modifikasi Ton
4.8.(1) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton ≤ 24 jam M3
4.8.(2) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 hari M3
4.8.(3) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton lebih dari 3 hari dan kurang dari 7 hari M3
4.8.(4) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen berbasis Polimer M3
4.9.(1) Tambalan Penuh dengan Beton Semen M3
4.9.(2) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton ≤ 24 jam M3
4.9.(3) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton Lebih dari 1 hari dan Kurang dari 3 hari M3
4.9.(4) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton Lebih dari 3 hari dan Kurang dari 7 hari M3
4.9.(5) Pemasangan Dowel Buah
4.10.(1) Penambahan dan atau Penggantian Penyalur Beban pada Perkerasan Kaku dengan Mortar Semen Buah
4.10.(2) Penambahan dan atau Penggantian Penyalur Beban pada Perkerasan Kaku dengan mortar cepat mengeras (Additive) Buah
4.11.(1) Penjahitan Melintang tipe 1 (tebal pelat beton = 175 mm) Buah
4.12.(1) Penutupan Sambungan Melintang (Termoplastik) M
4.12.(2) Penutupan Sambungan Melintang (Termoseting) M
4.12.(3) Penutupan Sambungan Melintang (Preformed) M
4.12.(4) Penutupan Sambungan Memanjang (Termoplastik) M
4.12.(5) Penutupan Sambungan Memanjang (Termoseting) M
4.12.(6) Penutupan Sambungan Memanjang (Preformed) M
4.12.(7) Penutupan Retak (Termoplastik) M
4.12.(8) Penutupan Retak (Termoseting) M
4.13.(1) Pengeboran Lubang Buah
4.13.(2) Material Injeksi Berbahan Dasar Semen Kg
4.13.(3) Material Injeksi Berbahan Dasar Poliuretan Kg
DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR DAN PERKERASAN BETON SEMEN

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3
5.1.(2) Lapis Pondasi Agregat Kelas B M3
5.1.(3) Lapis Pondasi Agregat Kelas S M3
5.1.(4) Lapisan Drainase M3
5.2,(1) Lapis Permukaan Agregat Tanpa Penutup Aspal M3
5.2,(2) Lapis Pondasi Agregat Tanpa Penutup Aspal M3
5.3.(1a) Perkerasan Beton Semen M3
5.3.(1b) Perkerasan Beton Semen Fast Track 8 jam M3
5.3.(1c) Perkerasan Beton Semen Fast Track 24 jam M3
5.3.(2a) Perkerasan Beton Semen dengan Anyaman Tulangan Tunggal M3
5.3.(2b) Perkerasan Beton Semen Fast Track 8 jam dengan Anyaman Tulangan Tunggal M3
5.3.(2c) Perkerasan Beton Semen Fast Track 24 jam dengan Anyaman Tulangan Tunggal M3
5.3.(3) Lapis Pondasi Bawah Beton Kurus M3 159,43 -
5.4.(1a) Stabilisasi Tanah Dasar dengan Semen M3
5.4.(1b) Stabilisasi Tanah Dasar dengan Kapur M3
5.4.(2) Lapis Pondasi Semen Tanah M3
5.5.(1) Lapis Pondasi Agregat Semen Kelas A (Cement Treated Base = CTB) M3
5.5.(2) Lapis Pondasi Agregat Semen Kelas B (Cement Treated Sub Base = CTSB) M3
DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL

6.1.(1) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair / Emulsi Liter
6.1.(2a) Lapis Perekat - Aspal Cair / Emulsi Liter
6.1.(2b) Lapis Perekat - Aspal Emulsi Modifikasi Liter
6.2.(1) Agregat Penutup BURTU M2
6.2.(2) Agregat Penutup BURDA M2
6.2.(3a) Bahan Aspal untuk Pekerjaan Pelaburan Liter
6.2 (4a) Aspal Cair untuk Precoated Liter
6.2 (4b) Aspal Emulsi untuk Precoated Liter
6.2.(5) Bahan anti pengelupasan Kg
6.3.(1a) Stone Matrix Asphalt Tipis (SMA Tipis) Ton
6.3.(1b) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Tipis (SMA Mod Tipis) Ton
6.3.(2a) Stone Matrix Asphalt Halus (SMA Halus) Ton
6.3.(2b) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Halus (SMA Mod Halus) Ton
6.3.(2c) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Kasar (SMA Mod Kasar) Ton
6.3.(2d) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Kasar (SMA Mod Kasar) Ton
6.3.(3) Lataston Lapis Aus (HRS-WC) Ton
6.3.(4) Lataston Lapis Pondasi (HRS-Base) Ton
6.3.(5a) Laston Lapis Aus (AC-WC) Ton
6.3.(5b) Laston Lapis Aus Modifikasi (AC-WC Mod) Ton
6.3.(6a) Laston Lapis Antara (AC-BC) Ton
6.3.(6b) Laston Lapis Antara Modifikasi (AC-BC Mod) Ton
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
6.3.(7a) Laston Lapis Pondasi (AC-Base) Ton

6.3.(7b) Laston Lapis Pondasi Modifikasi (AC-Base Mod) Ton
6.3.(8) Bahan anti pengelupasan Kg
6.4.(1a) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Aus (WMAC-WC) dengan Zeolit Ton
6.4.(1b) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Antara (WMAC-BC) dengan Zeolit Ton
6.4.(1c) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Pondasi (WMAC-Base) dengan Zeolit Ton
6.4.(2a) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Aus (WMAC Mod-WC) dengan Wax Ton
6.4.(2b) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Antara (WMAC Mod-BC) dengan Wax Ton
6.4.(2c) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Pondasi (WMAC Mod-Base) dengan Wax Ton
6.4.(3a) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Aus (WMAC Mod-WC) dengan Wax Ton
6.4.(3b) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Antara (WMAC Mod-BC) dengan Wax Ton
6.4.(3c) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Pondasi (WMAC Mod-Base) dengan Wax Ton
6.5.(1) Latasir Kelas A Asbuton Ton
6.5.(2) Latasir Kelas B Asbuton Ton
6.5.(3) Lataston Lapis Aus Asbuton (HRS-WC Asb) Ton
6.5.(4) Lataston Lapis Pondasi Asbuton (HRS-Base Asb) Ton
6.5.(5) Laston Lapis Aus Asbuton (AC-WC Asb) Ton
6.5.(6) Laston Lapis Antara Asbuton (AC-BC Asb) Ton
6.5.(7) Laston Lapis Pondasi Asbuton (AC-Base Asb) Ton
6.6.(1) CPHMA Kemasan Kantong Ton
6.7.(1) Lapis Penetrasi Macadam M3
6.7.(2) Lapis Penetrasi Macadam Asbuton M3
DIVISI 7. STRUKTUR
7.1.(1) Beton Struktur fc’50 MPa M3
7.1.(5a) Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah) M3 162,09 -
a. Pelat Injak 24,32
b. Trotoar Jembatan 3,74
c. Pelat Bawah Box Culvert + Koperan 72,64
d. Landasan TPT 7,65
Beton Struktur fc’30 MPa (banyak perancah) M3
a. Pelat Atas Box Culvert 51,70
b. Pelat Tegak Box Culvert 61,80
c. Wing Wall 14,82
d. Sandaran 6,74
Beton Struktur fc’30 MPa (isian tiang pancang) M3
7.1.(5b) Beton Struktur Bervolume Besar, fc'30 MPa M3
7.1.(5c) Beton Struktur Memadat Sendiri, fc'30 MPa M3
7.1.(6a) Beton Struktur fc’25 MPa M3
7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa M3 398,73 -
7.1.(7d) Beton Struktur fc’20 MPa yang dilaksanakan di air M3
7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja) M3 165,42 -
7.1.(9) Beton Siklop, fc’15 Mpa M3
7.1.(10) Beton fc’10 MPa (untuk lantai kerja) M3
7.2.(1a) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 16 meter Buah
7.2.(1b) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 30,6 meter Buah
7.2.(1c) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 50,80 meter Buah
7.2.(2a) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 16 meter Buah
7.2.(2b) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 30,6 meter Buah
7.2.(2c) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 50,80 meter (Gantry Launcher) Buah
7.2.(3a) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang 16 meter Buah
7.2.(3b) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang … meter Buah
7.2.(4a) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang 16 meter Buah
7.2.(4b) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang … meter Buah
7.2.(5) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Box bentang ... meter lebar ……meter Buah
7.2.(6) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Box bentang ... meter lebar ……meter Buah
7.2.(7) Baja Prategang Kg
7.2.(8) Penyediaan Pelat Berongga ( Voided Slab ) Pracetak bentang ….. Meter Buah
7.2.(9) Pemasangan Pelat Berongga ( Voided Slab ) Pracetak bentang ….. Meter Buah
7.2.(10) Beton Pratekan untuk Diafragma fc’ 45 MPa termasuk pekerjaan penegangan setelah pengecoran (post tension) m3
7.2.(11a) Penyediaan Balok T Beton Pratekan bentang 60 m Buah
7.2.(11b) Pemasangan Balok T Beton Pratekan bentang 60 m Buah
7.2.(12a) Penyediaan panel full depth slab Buah
7.2.(12b) Pemasangan panel full depth slab Buah
7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280 Kg 1.087,63 -
7.3.(2) Baja Tulangan Sirip BjTP 280 Kg
7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A Kg 4.283,67 -
7.3.(4) Baja Tulangan Sirip BjTS 420B Kg
7.3.(5) Baja Tulangan Sirip BjTS 520 Kg
7.3 (6) Anyaman Kawat Yang Dilas (Welded Wire Mesh) Kg
7.4.(1a) Penyediaan Baja Struktur Grade 250 (Titik Leleh 250 Mpa) Kg
7.4.(1b) Penyediaan Baja Struktur Grade 345 (Titik Leleh 345 Mpa) Kg
7.4.(1c) Penyediaan Baja Struktur Grade 485 (Titik Leleh 485 Mpa) Kg
7.4.(2) Pemasangan Baja Struktur Kg
7.4.(3) Penyediaan Struktur Jembatan Rangka Baja Standar Panjang 45 m Kg
7.4.(4) Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar Panjang 42 m Kg 18.354,00 -
7.4.(5a) Pemasangan Jembatan Rangka Baja yang disediakan Pengguna Jasa Kg
7.4.(5b) Pengangkutan Bahan Jembatan yang disediakan Pengguna Jasa Kg 18.354,00 -
7.5.(1) Tiang bor sekan primer diameter 80 cm (fc' ≥ 15 Mpa) M1
7.5.(2) Tiang bor sekan sekunder diameter 80 cm (fc' ≥ 29 Mpa) M1
7.5.(3) Tiang bor sekan primer diameter 80/100/120/150 cm (fc' ≥ 15 Mpa) M1
7.5.(4) Tiang bor sekan sekunder diameter 80/100/120/150 cm (fc' ≥ 29 Mpa) M1
7.5.(5) Tambahan biaya untuk mata pembayaran di atas bila dilaksanakan di tempat yang berair dan mudah runtuh M1
7.6.(1) Fondasi Cerucuk Penyedian dan Pemancangan M1
7.6.(2) Dinding Turap Kayu Tanpa Pengawetan M2
7.6.(3) Dinding Turap Kayu Dengan Pengawetan M2
7.6.(4) Dinding Turap Baja M2
7.6.(5) Dinding Turap Beton M2
7.6.(6) Penyediaan Tiang Pancang Kayu Tanpa Pengawetan Ukuran …. Mm M1
7.6.(7) Penyediaan Tiang Pancang Kayu dengan Pengawetan Ukuran …. mm M1
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
7.6.(8).a Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm dengan tebal 10 mm M1

7.6.(8).b Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm dengan tebal 12 mm M1
7.6.(8).c Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter ….. mm dengan tebal ... mm M1
7.6.(9).a Penyediaan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran 300 mm x 300 mm x 10 mm x 15 mm M1
7.6.(9).b Penyediaan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran …... mm x ….. mm x …. mm x …. mm M1
7.6.(10).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 350 mm x 350 mm M1
7.6.(10).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 250 mm x 250 mm M1
7.6.(11).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran 400 mm x 400 mm M1
7.6.(11).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran ….. mm x …... mm M1
7.6.(12).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter 500 mm M1
7.6.(12).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter ……mm M1
7.6.(13) Pemancangan Tiang Pancang Kayu Ukuran …. mm M1
7.6.(14).a Pemancangan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm M1
7.6.(14).b Pemancangan Tiang Pancang Baja Diameter ..… mm M1
7.6.(15).a Pemancangan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran 300 mm x 300 mm x 10 mm x 15 mm M1
7.6.(15).b Pemancangan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran …... mm x ….. mm x …. mm x …. mm M1
7.6.(16).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 350 mm x 350 mm M1
7.6.(16).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 250 mm x 250 mm M1
7.6.(17).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran 400 mm x 400 mm M1
7.6.(17).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran ….. mm x …... mm M1
7.6.(18).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter 500 mm M1
7.6.(18).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter …... mm M1
7.6.(19).a Tiang Bor Beton, diameter 800 mm M1
7.6.(19).b Tiang Bor Beton, diameter ... mm M1
7.6.(20) Tambahan Biaya untuk Nomor Mata Pembayaran 7.6.(13) s/d 7.6.(18) bila Tiang Pancang dikerjakan M1
di Tempat Yang Berair.
7.6.(21) Tambahan Biaya untuk Nomor Mata Pembayaran 7.6.(19) bila Tiang Bor Beton dikerjakan M1
7.6.(22) Pengujian Pembebanan Pada Tiang Dengan Diameter sampai 600 mm buah
7.6.(23) Pengujian Pembebanan Pada Tiang Dengan Diameter diatas 600 mm buah
7.6 (24) Tiang Uji jenis …… ukuran ……. M1
7.6 (25).a Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan beban hidrolik Cara Beban Siklik buah
7.6 (25).b Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan beban hidrolik Cara Beban Bertahap buah
7.6 (26).a Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan meja beban statis buah
Cara Beban Siklik
7.6 (26).b Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan meja beban statis buah
Cara Beban Bertahap
7.6 (27).a Pengujian Crosshole sonic logging (CSL) pada Tiang bor beton diameter .... buah
7.6 (27).b Pengujian Pembebanan Dinamis Jenis PDLT (Pile Dynamic Load Testing) pada Tiangukuran / diameter .... buah
7.6 (28) Pengujian Keutuhan Tiang dengan Pile Integrity Test (PIT) buah
7.7.(1) Dinding Sumuran Silinder terpasang, Diameter ……………. M1
7.9.(1) Pasangan Batu M3 26,00 -
7.10.(1) Pasangan Batu Kosong yang Diisi Adukan M3
7.10.(2) Pasangan Batu Kosong M3
7.10.(3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis M3 885,00 -
7.10.(3b) Bronjong dengan kawat yang dilapisi PVC M3
7.10.(3) Tambahan Biaya untuk Anyaman Penulangan Tanah dengan Kawat yang Dilapisi PVC M2
7.11.(1a) Sambungan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug, Fixed M1
7.11.(1b) Sambungan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug, Moveable M1
7.11.(2) Sambungan Siar Muai Tipe Rubber 1 M1
7.11.(5) Joint Filler untuk Sambungan Konstruksi M1
7.11.(6) Sambungan Siar Muai Tipe Baja Bersudut M1
7.11.(7) Sambungan Siar Muai Tipe Modular Lebar …… M1
7.12.(1a) Perletakan Logam Tipe Fixed buah
7.12.(1b) Perletakan Logam Tipe Moveable buah
7.12.(1c) Perletakan Logam Tipe ….. buah
7.12.(2) Perletakan Elastomerik Alam Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm buah
7.12.(3) Perletakan Elastomerik Sintetis Ukuran 600 mm x 380 mm x 68 mm buah
7.12.(4) Perletakan Strip M1
7.13.(1) Sandaran (Railing) M1
7.14.(1) Papan Nama Jembatan buah 2,00 -
7.15.(1) Pembongkaran Pasangan Batu M3
7.15.(2) Pembongkaran Beton M3 2,40 -
7.15.(3) Pembongkaran Beton Pratekan M3
7.15.(4) Pembongkaran Bangunan Gedung M2
7.15.(5) Pembongkaran Rangka Baja M2
7.15.(6) Pembongkaran Balok Baja (Steel Stringers) M'
7.15.(7) Pembongkaran Lantai Jembatan Kayu M2
7.15.(8) Pembongkaran Jembatan Kayu M2
7.15.(9) Pengangkutan Hasil Bongkaran yang melebihi 5 km M3 per Km
7.16.(1) Deck drain Buah
7.16.(2a) Pipa Drainase Baja diameter 100 mm M'
7.16.(2b) Pipa Drainase Baja diameter …. mm M'
7.16.(3a) Pipa Drainase PVC diameter 100 mm (Pada Pelat Lantai) M'
7.16.(3b) Pipa Drainase PVC diameter …. mm M'
7.16.(4) Pipa Penyalur PVC diameter 50 mm (Pada Oprit dan Tembok Penahan Tanah) M'
DIVISI 8. PRESERVASI JEMBATAN

8.1.(1) Cairan Perekat (Epoksi Resin) Kg
8.1.(2) Bahan Penutup (Sealant) Kg
8.1.(3) Tabung Penyuntik Buah
8.2.(1) Penambalan (Patching) M3
8.2.(2) Perbaikan Dengan Cara Grouting M3
8.3.(1a) Pengecatan protektif pada elemen struktur beton, tebal 100 µm M2
8.3.(1b) Pengecatan protektif pada elemen struktur beton, tebal …. µm M2
8.3.(2a) Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton, tebal 100 µm M2
8.3.(2b) Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton, tebal …. µm M2
8.4.(1) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis glass per lapis pada daerah kering M2
8.4.(2) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis glass per lapis pada daerah basah M2
8.4.(3) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis carbon per lapis pada daerah kering M2
8.4.(4) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis carbon per lapis pada daerah basah M2
8.4.(5) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis aramid per lapis pada daerah kering M1
8.4.(6) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis aramid per lapis pada daerah basah M1
8.4.(7) Perkuatan struktur dengan bahan FRP laminasi jenis carbon pada daerah kering lebar …. cm tebal …. mm M1
8.4.(8) Perkuatan struktur dengan bahan FRP laminasi jenis carbon pada daerah carbon lebar …. cm tebal …. mm M1
8.4.(9) Pemasangan Perkuatan Pelat Lantai dengan Steel Plate Bonding Kg
8.4.(10) Perkuatan eksternal stressing bentang …. m Unit Jbt
8.5.(1a) Penggantian baut mutu tinggi Grade A325/A325M Tipe 1 diameter 2,54 cm Buah
8.5.(1b) Penggantian baut mutu tinggi Grade A325/A325M Tipe 1 diameter …. cm Buah
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
8.5.(5a) Penggantian baut biasa Grade A diameter 2,54 cm Buah
8.5.(5b) Penggantian baut biasa Grade A diameter …. cm Buah
8.5.(6a) Penggantian baut biasa Grade B diameter 2,54 cm Buah
8.5.(6b) Penggantian baut biasa Grade B diameter …. cm Buah
8.5.(7a) Penggantian baut biasa Grade C diameter 2,54 cm Buah
8.5.(7b) Penggantian baut biasa Grade C diameter …. cm Buah
8.5.(8a) Pengencangan baut biasa Grade A diameter 2,54 cm Buah
8.5.(8b) Pengencangan baut biasa Grade A diameter …. cm Buah
8.5.(9a) Pengencangan baut biasa Grade B diameter 2,54 cm Buah
8.5.(9b) Pengencangan baut biasa Grade B diameter …. cm Buah
8.5.(10a) Pengencangan baut biasa Grade C diameter 2,54 cm Buah
8.5.(10b) Pengencangan baut biasa Grade C diameter …. cm Buah
8.6.(1a) Pengelasan SMAW pada baja Grade 30 M3
8.6.(1b) Pengelasan SMAW pada baja Grade …. M3
8.6.(2a) Pengelasan SAW pada baja Grade 30 M3
8.6.(2b) Pengelasan SAW pada baja Grade …. M3
8.6.(3a) Pengelasan GMAW pada baja Grade 30 M3
8.6.(3b) Pengelasan GMAW pada baja Grade …. M3
8.6.(4a) Pengelasan FCAW pada baja Grade 30 M3
8.6.(4b) Pengelasan FCAW pada baja Grade …. M3
8.7.(1a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C2 tebal 80 µm M2
8.7.(1b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C2 tebal …. µm M2
8.7.(4a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C5-I dan C5-M tebal 160 µm M2
8.7.(4b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C5-I dan C5-M tebal …. µm M2
8.7.(5a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe Im 1,Im 2, dan Im 3 tebal 360 µm M2
8.7.(5b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe Im 1,Im 2, dan Im 3 tebal …. µm M2
8.8.(1) Perbaikan komponen struktur baja dengan cara pelurusan LS
8.8.(2a) Penggantian elemen struktur baja Grade 30 Kg
8.8.(2b) Penggantian elemen struktur baja Grade …. Kg
8.9.(1) Perkuatan dengan eksternal stressing untuk jembatan dengan bentang …… m Buah Jbt
8.10.(1) Penggantian Lantai Kayu M3
8.10.(2) Perbaikan Lantai Kayu M3
8.10.(3) Penggantian Gelagar Kayu M3
8.10.(4) Perbaikan Gelagar Kayu M3
8.10.(5) Penggantian Balok Kepala Tiang Kayu M3
8.10.(6) Perbaikan Papan Lajur Kendaraan M3
8.10.(7) Penggantian Papan Lajur Kendaraan M3
8.10.(8) Perbaikan dan/atau penggantian kerb kayu M3
8.10.(9) Perbaikan dan/atau penggantian sandaran kayu M3
8.10.(10) Pengecatan/Perlindungan Gelagar M2
8.10.(11) Pengecatan/Perlindungan Lantai Kayu M2
8.10.(12) Pengecatan/Perlindungan Tiang Pancang Kayu M2
8.10.(13) Pengecatan/Perlindungan Balok Kepala Kayu M2
8.10.(14) Pengecatan/Perlindungan Sandaran M1
8.11.(1) Penggantian dan Perbaikan Sambungan siar muai Tipe Asphaltic Plug Tebal ….. M1
8.11.(2) Penggantian dan Perbaikan Sambungan siar muai Tipe Seal Silicon Tebal ….. M1
8.11.(3) Penggantian Sambungan siar muai Tipe Strip seal M1
8.11.(4) Penggantian Sambungan siar muai Tipe compression seal M1
8.11.(5) Penggantian Sambungan siar muai Expansion Joint Tipe Modular, lebar ….. M1
8.11.(6) Penggantian Sambungan siar muai Expansion Joint Tipe Finger Plate, lebar ….. M1
8.11.(7) Penggantian Sambungan siar muai Tipe double siku tanpa pengisi M1
8.12.(1) Penggantian landasan Logam Tipe ….. Buah
8.12.(2) Penggantian landasan Elastomerik Alam Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm Buah
8.12.(3) Penggantian landasan Elastomerik Sintesis Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm Buah
8.12.(4) Penggantian Landasan Strip M1
8.12.(5) Penggantian Landasan Khusus (pot, spherical) Buah
8.12.(6) Stopper Lateral dan Horizontal Buah
8.13.(1) Perbaikan Sandaran Baja M1
8.13.(2) Perbaikan Sandaran Beton M1
8.13.(3) Perbaikan Sandaran Beton-Baja M1
DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN

9.1.(1) Mandor Jam
9.1.(2) Pekerja Biasa Jam
9.1.(3) Tukang Kayu, Tukang Batu, dsb Jam
9.1.(4) a Dump Truck 3 - 4 m³ Jam
9.1.(4) b Dump Truck 6 - 8 m³ Jam
9.1.(5) a Truk Bak Datar 3 - 4 m³ Jam
9.1.(5) b Truk Bak Datar 6 - 8 m³ Jam
9.1.(6) Truk Tangki 3000 - 4500 Liter Jam
9.1.(7) Bulldozer 100 - 150 PK Jam
9.1.(8) Motor Grader Min. 100 PK Jam
9.1.(9) Loader Roda Karet 1.0 - 1.6 M 3 Jam
9.1.(10) Loader Roda Berantai 75 - 100 PK Jam
9.1.(11) Alat Penggali (Excavator) 80 - 140 PK Jam
9.1.(12) Crane 10 - 15 Ton Jam
9.1.(13) Penggilas Roda Besi 6 - 9 Ton Jam
9.1.(14) Penggilas Bervibrasi 5 - 8 Ton Jam
9.1.(15) Pemadat Bervibrasi 1.5 - 3.0 PK Jam
9.1.(16) Penggilas Roda Karet 8 - 10 Ton Jam
9.1.(17) Kompresor 4000 - 6500 Ltr/mnt Jam
9.1.(18) Mesin Pengaduk beton (Molen) 0.3 - 0.6 M 3 Jam
9.1.(19) Pompa Air 70 - 100 mm Jam
9.1.(20) Jack Hammer Jam
9.2.(1) Marka Jalan Termoplastik M2
9.2.(2) Marka Jalan Bukan Termoplastik M2
9.2.(3a) Rambu Jalan Tunggal dengan Permukaan Pemantul Engineering Grade Buah
9.2.(3b) Rambu Jalan Ganda dengan Permukaan Pemantul Engineering Grade Buah
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
9.2.(4a) Rambu Jalan Tunggal dengan Permukaan Pemantul High Intensity Grade Buah
9.2.(4b) Rambu Jalan Ganda dengan Permukaan Pemantul High Intensity Grade Buah
9.2.(5) Patok Pengarah Buah 50,00 -
9.2.(6a) Patok Kilometer Buah
9.2.(6b) Patok Hektometer Buah
9.2.(7) Rel Pengaman M1
9.2.(8) Paku Jalan Buah
9.2.(9) Mata Kucing Buah
9.2.(10a) Kerb Pracetak Jenis 1 (Peninggi/Mountable) M1
9.2.(10b) Kerb Pracetak Jenis 2 (Penghalang/Barrier) M1
9.2.(10c) Kerb Pracetak Jenis 3 (Kerb Berparit/Gutter) M1
9.2.(10d) Kerb Pracetak Jenis 4 (Penghalang Berparit / Barrier Gutter) t = 20 cm M1
9.2.(10e) Kerb Pracetak Jenis 5 (Penghalang Berparit / Barrier Gutter) t = 30 cm M1
9.2.(10f) Kerb Pracetak Jenis 6 (Kerb dengan Bukaan) Buah
9.2.(10g) Kerb Pracetak Jenis 7a (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah
9.2.(10h) Kerb Pracetak Jenis 7b (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah
9.2.(10i) Kerb Pracetak Jenis 7c (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah
9.2.(11) Kerb yang digunakan kembali M1
9.2.(12) Perkerasan Blok Beton pada Trotoar dan Median M2
9.2.(13) Beton Pemisah Jalur (Concrete Barrier) M1
9.2.(14) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe LED Buah
9.2.(15) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe LED Buah
9.2.(16) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe Merkuri 250 Watt Buah
9.2.(17) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe Merkuri 250 Watt Buah
9.2.(18) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe Merkuri 400 Watt Buah
9.2.(19) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe Merkuri 400 Watt Buah
9.2.(20) Pagar Pemisah Pedestrian Carbon Steel M1
9.2.(21) Pagar Pemisah Pedestrian Galvanised M1
9.2.(22a) Stabilisasi Dengan Tanaman M2
9.2.(22b) Stabilisasi Dengan Tanaman VS M1
9.2.(23) Semak/Perdu jenis ……. M2
9.2.(24) Pohon jenis……. Buah
DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2
JENIS PEKERJAAN : MOBILISASI
% TERHADAP TOTAL BIAYA PROYEK = %

Lembar 1.2-1
HARGA JUMLAH
No. URAIAN SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. Sewa Tanah M2 90,00
B. PERALATAN
Periksa lembar 1.2-2
C. MOBILISASI FASILITAS KONTRAKTOR

1 Base Camp M2 50,00
2 Kantor M2 -
3 Barak M2 -
4 Bengkel M2 -
5 Gudang, dan lain-lain M2 -
6 ...................... ....
D. MOBILISASI FASILITAS LABORATORIUM set

1 Ruang Laboratorium (sesuai Gambar) m2 40,00
2 Soil & Aggregate Testing LS

Compaction Test Set 1,00
CBR Test Set 1,00
Specific Gravity Set 1,00
Atterberg Limits Set 1,00
Grain Size Analysis Set 1,00
Field Density Test by Sand Cone Methode Set 1,00
Moisture Content Set 1,00
Abrasion of Aggregate by Los Angeles Machine Set 1,00
3 Bituminous Testing
Marshall Asphalt Test
Extraction Test, Centrifuge/Refflux Method
Specific Gravity for Coarse Aggregate
Specific Gravity for Fine Aggregate
Mix Air Viod Content (Accurate Method)
Core Drill Set 1,00
Metal Thermometer Set 2,00
Accessories and Tolls Set 1,00
Penetration Test Set 1,00
Softening Point
Refusal Density Compactor
4 Concrete Testing
Slump Cone Set 1,00
Cylinder/Cube Mould for Compressive Strength Set 5,00
Beam Mould for Flexural Strength (RIGID)
Crushing Machine
5 Pendukung (Periksa Fasilitas Laboratorium) LS 1,00
6 Operasional (Periksa Fasilitas Laboratorium) LS 1,00

E. MOBILISASI LAINNYA
E.I. PEKERJAAN DARURAT LS
1 Perkuatan Jembatan Lama
2 Pemeliharaan Jalan Kerja / Samping
3 ...................... ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
E.II. LAIN-LAIN
1 Komunikasi Lapangan Lengkap Set 1,00
2 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) LS 1,00
3 ...................... ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
F. Manajemen dan Keselamatan lalu lintas LS
G. DEMOBILISASI LS 1,00
Total Biaya Mobilisasi
Catatan : Jumlah yang tercantum pada masing-masing item mobilisasi di atas sudah termasuk over-head dan laba
serta seluruh pajak dan bea (kecuali PPn), dan pengeluaran lainnya.
Lembar 1.2-2
KODE HARGA JUMLAH
No. JENIS ALAT ALAT SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
B. PERALATAN
1 ASPHALT MIXING PLANT E01 Unit

2 ASPHALT FINISHER E02 Unit
3 ASPHALT SPRAYER E03 Unit
4 BULLDOZER 100-150 HP E04 Unit
5 COMPRESSOR 4000-6500 L\M E05 Unit
6 CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 E06 Unit 2,00
7 CRANE 10-15 TON E07 Unit 0,00
8 DUMP TRUCK 3.5 TON E08 Unit 2,00
9 DUMP TRUCK 10 TON E09 Unit 0,00
10 EXCAVATOR 80-140 HP E10 Unit 1,00
11 FLAT BED TRUCK 3-4 M3 E11 Unit 1,00
12 GENERATOR SET E12 Unit 1,00
13 MOTOR GRADER >100 HP E13 Unit
14 TRACK LOADER 75-100 HP E14 Unit
15 WHEEL LOADER 1.0-1.6 M3 E15 Unit
16 THREE WHEEL ROLLER 6-8 T E16 Unit
17 TANDEM ROLLER 6-8 T. E17 Unit
18 TIRE ROLLER 8-10 T. E18 Unit
19 VIBRATORY ROLLER 5-8 T. E19 Unit 1,00
20 CONCRETE VIBRATOR E20 Unit 2,00
21 STONE CRUSHER E21 Unit
22 WATER PUMP 70-100 mm E22 Unit 1,00
23 WATER TANKER 3000-4500 L. E23 Unit
24 PEDESTRIAN ROLLER E24 Unit
25 TAMPER E25 Unit
26 JACK HAMMER E26 Unit 1,00
27 FULVI MIXER E27 Unit
28 CONCRETE PUMP E28 Unit
29 TRAILER 20 TON E29 Unit
30 PILE DRIVER + HAMMER E30 Unit 0,00
31 CRANE ON TRACK 35 TON E31 Unit
32 WELDING SET E32 Unit 1,00
33 BORE PILE MACHINE E33 Unit
34 ASPHALT LIQUID MIXER E34 Unit
35 TRONTON E35 Unit
36 COLD MILLING MACHINE E37 Unit
37 ROCK DRILL BREAKER E36 Unit
38 COLD RECYCLER E38 Unit
39 HOT RECYCLER E39 Unit
40 AGGREGAT (CHIP) SPREADER E40 Unit
41 ASPHALT DISTRIBUTOR E41 Unit
42 SLIP FORM PAVER E42 Unit
43 CONCRETE PAN MIXER E43 Unit
44 CONCRETE BREAKER E44 Unit
45 ASPAHLT TANKER E45 Unit
46 CEMENT TANKER E46 Unit
47 CONDRETE MIXER (350) E47 Unit
48 VIBRATING RAMMER E48 Unit
49 TRUK MIXER (AGITATOR) E49 Unit 0
51 CRANE ON TRACK 75-100 TON E51 Unit
52 BLENDING EQUIPMENT E52 Unit
53 MOBILE BATCHING PLANT 10 m3/jam E53 Unit 0
54 MOBIL PICK UP Unit
Total untuk Item B pada Lembar 1

Analisa El - 121
FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.21.

JENIS PEKERJAAN : Manajemen Mutu
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum
PERKIRAAN HARGA JUMLAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI

1 Tidak ada pengadaan peralatan pengujian mutu dan
perlengkapan perangkat alat tulis dan kantor
2 Hanya Jasa Pengendalian Mutu Pekerjaan dilapangan
selama masa pelaksanaan pekerjaan
3 Personil melakukan pengendalian mutu berdasarkan spesifikasi
pekerjaan dan membuat laporan mutu pekerjaan
4 Manajemen Mutu sesuai ketentuan Ditjen Bina Marga
B. URUTAN KERJA
1 Penyedia setelah menerima SPMK mengusulkan personil
Tenaga Ahli Mutu Pekerjaan sbg Manajer Kendali Mutu
2 Tenaga Ahli dibantu oleh Asisten Kendali Mutu yang
berpengalaman dibidangnya dan tenaga pendukung
3 Membuat RMK dan laporan mutu yg disetujui PPK
4 Melakukan pengendalian mutu semua pekerjaan dan
membuat laporan secara berkala
C. TENAGA / PERSONIL
Masa Pelaksanaan Pekerjaan Bulan 4,00

1 Ahli Kendali Mutu OB 4,00
2 Asisten Ahli Kendali Mutu OB -
3 Staff Pendukung (supporting Staff) OB 4,00
4 Laporan Kendali Mutu Bulan 4,00
D TOTAL BIAYA PENGENDALIAN MUTU
Catatan : 1. Harga Satuan Personil tersebut sudah termasuk seluruh pajak dan bea (kecuali PPN),
Asuransi Tenaga Kerja dan pengeluaran lainnya.
2. Biaya tersebut sudah termasuk biaya pembuatan laporan yang terkait dengan mutu pekerjaan
3. Biaya satuan tersebut sudah termasuk kebutuhan perlengkapan dan peralatan pendukung yang
diperlukan pembuatan laporan mutu seperti komputer, printer, kertas dan sebagainya.
PERHITUNGAN BIAYA SMK3 KONSTRUKSI YANG MEMPEKERJAKAN 50 ORANG
A. PEKERJAAN JALAN
- Asumsi Pekerjaan : Proyek Jembatan
- Nilai Pagu : Rp. …...............
- Jangka Waktu : …... Bulan
NO URAIAN SAT VOL HARGA SATUAN TOTAL HARGA KET
1 Pengadaan Direksi Kit Mobile Ls 1

-
2 a Penyiapan RK3K terdiri atas:
Pembuatan Manual, Prosedur,
Set 2
Instruksi Kerja, Ijin Kerja Dan lain
lain
b Pembuatan Kartu Identitas Pekerja
Lb 10
(KIP)
3 a Sosialisasi dan Promosi K3 terdiri

atas: Induksi K3 (Safety Induction ) Org 10
b Pengarahan K3 (safety briefing) :

Pertemuan Keselamatan (Safety Org 10
Talk dan/atau Tool Box Meeting)
c Pelatihan K3 Ls 1
d Simulasi K3 Ls 1
e Spanduk (banner) Bh 2
f Poster Lb 2
g Papan Informasi K3 Bh 1
4 Alat Pelindung Kerja

a Jaring Pengaman (Safety Net) Ls 1
b Tali Keselamatan (Life Line) Ls 1
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Ls 1
d Pagar Pengaman (Guard Railling) Ls 1
e Pembatas Area (Restricted Area) Ls 1
5 Alat Pelindung Diri

a Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 15
Pelindung Mata (Goggles,
b Psg 5
Spectacles)
c Tameng Muka (Face Shield) Bh
Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear
d
Muff)
Pelindung Pernafasan Dan Mulut
e Bh 10
(Masker)
f Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 10
g Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 10
Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body
i
Harness)
j Jaket Pelampung (Life Vest)
k Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 15
l Celemek (Apron/Coveralls)
m Pelindung Jatuh (Fall Arrester)
6 Asuransi Dan Perijinan

BPJS Ketenagakerjaan Dan
a Ls 1
Kesehatan Kerja
b Surat Ijin Kelaikan Alat Alat/Kend 1
c Surat Ijin Operator Lb/Alat 1
Surat Ijin Pengesahan Panitia
d Pembina Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja (P2K3)
7 Personil K3
a Petugas K3 OB 1,00
c Petugas Tanggap Darurat OB 2,00
d Petugas P3K OB 2,00
f Petugas Medis OB 1,00
8 Fasilitas sarana kesehatan
a Peralatan P3K dan Obat obatan Ls 1
b Ruang P3K (Tempat Tidur Pasien) Ls 1
c Fasilitas Mandi dan Cuci Ls 1
d Sanitari Ls 1
Pembuatan Posko Kesehatan untuk
e Ls 1
Jalur Mudik Lebaran
f Ls 0
Jalur Mudik Natal dan tahun Baru
e Peralatan Pengasapan (Fogging) Bh 1
f Obat Pengasapan Ls 1
9 Rambu- Rambu terdiri atas

a Rambu Petunjuk Bh 6
b Rambu Larangan Bh 2
c Rambu Peringatan Bh 2
d Rambu Kewajiban Bh 2
e Rambu Informasi Bh 4
f Rambu Pekerjaan Sementara Bh 2
Tongkat Pengatur Lalu Lintas
g Bh 2
(WarningLights Stick)
j Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) Bh 8
i Lampu Putar (Rotary Lamp ) Bh 1
j Lampu Selang Lalu Lintas Ls 1
10 Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3

a Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh 2
b Sirine Bh 1
c Bendera K3 Bh 2
d Jalur Evakuasi (Escape Route ) Ls
e Lampu Darurat (Emergency Lamp ) Bh 2
f Program Inspeksi Dan Audit Internal Ls 1
g Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ls 1
TOTAL BIAYA SMK3 KONSTRUKSI JALAN

BERUBAH MENJADI
BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus sesuai dengan Instruksi Kepada Peserta
(IKP), Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus
Kontrak (SSKK), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas

pekerjaan terpasang yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur
dan diverifikasi oleh para pihak, serta dinilai sesuai dengan harga yang
tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga, kecuali bagian pekerjaan
Material on-Site (bagian pekerjaan di lapangan).
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, personel, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi
tenaga kerja/BPJS, laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua
risiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari

apakah kuantitas dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk
mencantumkan harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut
dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar
Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikenakan/dibebankan untuk memenuhi ketentuan

Kontrak harus dianggap telah termasuk dalam setiap mata pembayaran,
dan jika mata pembayaran terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus
dianggap telah termasuk dalam harga mata pembayaran yang terkait.
6. Dalam tender dilakukan koreksi aritmatik atas kesalahan penghitungan

dengan ketentuan sebagai berikut:
(a) jika terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf
pada Surat Penawaran maka yang dicatat nilai dalam huruf; dan
(b) jika terjadi kesalahan hasil pengalian antara volume dengan harga
satuan pekerjaan maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan
volume pekerjaan sesuai dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan dan harga satuan tidak boleh diubah.
158
Daftar 1: Mata Pembayaran Umum
CONTOH
Satuan Harga Total
Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 1
Keterangan:
1. Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat umum.
159
Daftar 2: Mata Pembayaran Mata Pembayaran Penyelenggaraan
Keselamatan Konstruksi
CONTOH
Satuan Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 2
160
Daftar 3: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________
CONTOH
No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 3
Keterangan:
1. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi
pokok dari paket Pekerjaan Konstruksi ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
161
Daftar 4: Mata Pembayaran ______________________
CONTOH
Satuan Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total Daftar 4
Keterangan:
1. Pada judul Daftar 4 cantumkan Mata Pembayaran Jenis Pekerjaan selain yang sudah diuraikan dalam
Mata Pembayaran Pekerjaan utama jika terdapat lebih dari satu jenis pekerjaan.
2. Total Harga adalah Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas/Keluaran dan Harga
merupakan harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
162
DAFTAR REKAPITULASI CONTOH
Mata Pembayaran Harga

Pekerjaan Harga Satuan
Daftar No. 1: Mata Pembayaran Umum _________
Daftar No. 2: Mata Pembayaran Penyelenggaraan
Keselamatan Konstruksi _________
Daftar No. 3: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama _________
Daftar No. 4: Mata Pembayaran ................... _________
—dll.— _________
Jumlah (Daftar 1+2+3+.........) _________
TOTAL NILAI _________
PPN 10% _________
Total termasuk PPN 10% _________
163
BERUBAH MENJADI
REKAPITULASI
PERKIRAAN HARGA PEKERJAAN
Peserta Lelang : ………………………….

Satuan Kerja : ………………………….
Nama Paket : ………………………….
Prop / Kab / Kodya : ………………………….
Jumlah Harga
No. Divisi Uraian Pekerjaan
(Rupiah)
1 Umum
2 Drainase
3 Pekerjaan Tanah dan Geosintetik
4 Pekerjaan Preventif
5 Perkerasan Berbutir dan Perkerasan Beton Semen
6 Perkerasan Aspal
7 Struktur
8 Preservasi Jembatan
9 Pekerjaan Harian dan Pekerjaan Lain-lain
10 Pekerjaan Pemeliharaan
(A) Jumlah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan )
(B) Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) = 10% x (A)
(C) JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B)
(C) JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B) dibulatkan
Terbilang :
…………………………………..., 2019
Peserta Lelang
PT/CV
Nama Pimpinan Perusahaan

Jabatan
BERUBAH MENJADI
Peserta Lelang : PT/CV…………………

Satuan Kerja : ……………………………
Nama Paket : …………………………
Prop / Kab / Kodya : …………………………

Volume
(Rupiah) (Rupiah)
SPESIFIKASI 2017
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi LS 1,00 -
1.8.(1) Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas LS -
1.8.(2) Jembatan Sementara LS -
1,17 Pengamanan Lingkungan Hidup LS -
1,19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja LS 1,00 -
1.20.(1) Pengeboran, termasuk SPT dan Laporan M1 -
1
1.20.(2) Sondir termasuk Laporan M -
1,21 Manajemen Mutu LS 1,00 -
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian Untuk Saluran Air M3 706,31 -
2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar M3 369,29 -
1
2.3.(1) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 20 m M -
2.3.(2) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 25 cm M1 -
1
2.3.(3) Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan diameter dalam 30 cm M -
2.3.(4) Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang, diameter dalam 40 cm M1 -
1
2.3.(5) Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang, diameter dalam 60 cm M -
1
2.3.(7) Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang, diameter dalam 100 cm M -
2.3.(10) Gorong-gorong Pipa Baja Bergelombang Ton -
2.3.(11) Gorong-gorong Kotak Beton Bertulang, ukuran dalam 40 cm x 40 cm M1 -
1
2.3.(16) Gorong-gorong Kotak Beton Bertulang, ukuran dalam 120 cm x 120 cm M -
1
1
1
2.3.(22) Saluran Berbentuk U Tipe DS 1 M1 -
1
2.3.(23) Saluran Berbentuk U Tipe DS 1a (dengan tutup) M -
2.3.(24) 2Saluran Berbentuk U Tipe DS 2 M1 -
1
1
2.3.(29) Saluran Berbentuk U Tipe DS 4a (dengan tutup) M1 -
1
1
2.3.(32) Saluran Berbentuk U Tipe DS 6 M -
1
2.3.(34) Beton fc' 20 untuk struktur saluran beton minor M3 -
2.3.(35) Baja Tulangan untuk struktur saluran beton minor Kg -
2.3.(36) Pasangan Batu tanpa Adukan (Aanstamping) M3 -
3
2.4.(1) Bahan Porous untuk Bahan Penyaring (Filter) M -
2.4.(2) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 4 inch M1 10,75 -
1
2.4.(3) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 5 inch M -
2.4.(4) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 6 inch M1 -
1
2.4.(5) Pipa Berlubang Banyak (Perforated Pipe) untuk Pekerjaan Drainase Bawah Permukaan, diameter 8 inch M -
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

3.1.(1) Galian Biasa M3 738,44 -
3.1.(2) Galian Batu Lunak M3 -
3.1.(3) Galian Batu M3 -
3
3.1.(4) Galian Struktur dengan kedalaman 0 - 2 meter M 105,18 -
3
3.1.(6) Galian Struktur dengan kedalaman 4 - 6 meter M 10,77 -
3.1.(7) Galian Perkerasan Beraspal dengan Cold Milling Machine M3 -
3
3.1.(8) Galian Perkerasan Beraspal tanpa Cold Milling Machine M -
3
3.1.(9) Galian Perkerasan berbutir M -
3.1.(10) Galian Perkerasan Beton M3 -
3
3.2.(1a) Timbunan Biasa dari sumber galian M -
3.2.(1b) Timbunan Biasa dari galian M3 -
3
3.2.(2a) Timbunan Pilihan dari sumber galian M 192,77 -
3.2.(2b) Timbunan Pilihan dari galian M3 -
3
3.2.(3a) Timbunan Pilihan Berbutir (diukur diatas bak truk) M -
3.2.(3b) Timbunan Pilihan Berbutir (diukur dengan rod & plate ) M3 -
3
3.2.(4) Penimbunan Kembali Berbutir (Granular Backfill) M -
3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan M2 1.683,80 -
3.4.(1) Pembersihan dan Pengupasan Lahan M2 -
3.4.(2) Pemotongan Pohon Pilihan diameter 15 – 30 cm buah -
3.4.(5) Pemotongan Pohon Pilihan diameter > 75 cm buah -
3.5.(1) Geotekstil Filter untuk Drainage Bawah Permukaan (Kelas 2) M2 -
3.5.(2a) Geotekstil Separator Kelas 1 M2 -
3.5.(2b) Geotekstil Separator Kelas 2 M2 -
3.5.(2c) Geotekstil Separator Kelas 3 M2 -
3.5.(3) Geotekstil Stabilisator (Kelas 1) M2 -
DIVISI 4. PEKERJAAN PREVENTIF

4.1.(1) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi untuk pengikatan lambat (CSS-1h atau SS-1h) Liter -
4.1.(2) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi untuk pengikatan lebih cepat (CQS-1h atau QS-1h) Liter -
4.1.(3) Pengabutan (Fog Seal) dengan aspal emulsi modifikasi latex untuk pengikatan lebih cepat (LMCQS-1h) Liter -
4.2.(1) Laburan Aspal (Buras) M2 -
4.3.(1) Asphalt Sealcoat dengan bahan Asbuton Mastik Emulsi M2 -
4.4.(1) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 1, CSS-1h / SS-1h M2 -
4.4.(2) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 1, CQS-1h / QS-1h M2 -
4.4.(4) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 2, CQS-1h / QS-1h M2 -
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
SPESIFIKASI 2017
2
4.4.(6) Penghamparan lapis penutup bubur aspal emulsi, tipe 3, CQS-1h / QS-1h M -
4.5.(1) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 1 M2 -
2
4.5.(2) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 1 M -
4.5.(3) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 2 M2 -
4.5.(4) Lapis Perata dengan aspal emulsi modifikasi PMCQS-1h untuk tipe 2 Kg -
4.5.(5) Lapis Permukaan Mikro dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 2 M2 -
4.5.(6) Lapis Perata dengan aspal emulsi modifikasi LMCQS-1h untuk tipe 2 Kg -
4.6.(1) Latasir Kelas A (SS-A) Ton -
4.6.(2) Latasir Kelas B (SS-B) Ton -
4.6.(3) Latasir Kelas A Modifikasi (SS-A Mod) Ton -
4.6.(4) Latasir Kelas B Modifikasi (SS-B Mod) Ton -
4.7.(1) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Halus Ton -
4.7.(2) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Kasar Ton -
4.7.(3) Lapis Tipis Beton Aspal (LTBA) Modifikasi Ton -
3
4.8.(1) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton ≤ 24 jam M -
3
4.8.(2) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 hari M -
4.8.(3) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton lebih dari 3 hari dan kurang dari 7 hari M3 -
4.8.(4) Tambalan Dangkal dengan Beton Semen berbasis Polimer M3 -
4.9.(1) Tambalan Penuh dengan Beton Semen M3 -
3
4.9.(2) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton ≤ 24 jam M -
3
4.9.(3) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton Lebih dari 1 hari dan Kurang dari 3 hari M -
4.9.(4) Tambalan Penuh dengan Beton Semen Cepat Mengeras untuk Pembukaan Lalu Lintas Umur Beton Lebih dari 3 hari dan Kurang dari 7 hari M3 -
4.9.(5) Pemasangan Dowel Buah -
4.10.(1) Penambahan dan atau Penggantian Penyalur Beban pada Perkerasan Kaku dengan Mortar Semen Buah -
4.10.(2) Penambahan dan atau Penggantian Penyalur Beban pada Perkerasan Kaku dengan mortar cepat mengeras (Additive) Buah -
4.11.(1) Penjahitan Melintang tipe 1 (tebal pelat beton = 175 mm) Buah -
4.12.(1) Penutupan Sambungan Melintang (Termoplastik) M -
4.12.(2) Penutupan Sambungan Melintang (Termoseting) M -
4.12.(3) Penutupan Sambungan Melintang (Preformed) M -
4.12.(4) Penutupan Sambungan Memanjang (Termoplastik) M -
4.12.(5) Penutupan Sambungan Memanjang (Termoseting) M -
4.12.(6) Penutupan Sambungan Memanjang (Preformed) M -
4.12.(7) Penutupan Retak (Termoplastik) M -
4.12.(8) Penutupan Retak (Termoseting) M -
4.13.(1) Pengeboran Lubang Buah -
4.13.(2) Material Injeksi Berbahan Dasar Semen Kg -
4.13.(3) Material Injeksi Berbahan Dasar Poliuretan Kg -
DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR DAN PERKERASAN BETON SEMEN

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3 -
5.1.(2) Lapis Pondasi Agregat Kelas B M3 -
5.1.(3) Lapis Pondasi Agregat Kelas S M3 -
5.1.(4) Lapisan Drainase M3 -
5.2,(1) Lapis Permukaan Agregat Tanpa Penutup Aspal M3 -
5.2,(2) Lapis Pondasi Agregat Tanpa Penutup Aspal M3 -
3
5.3.(1a) Perkerasan Beton Semen M -
5.3.(1b) Perkerasan Beton Semen Fast Track 8 jam M3 -
5.3.(1c) Perkerasan Beton Semen Fast Track 24 jam M3 -
3
5.3.(2a) Perkerasan Beton Semen dengan Anyaman Tulangan Tunggal M -
5.3.(2b) Perkerasan Beton Semen Fast Track 8 jam dengan Anyaman Tulangan Tunggal M3 -
5.3.(2c) Perkerasan Beton Semen Fast Track 24 jam dengan Anyaman Tulangan Tunggal M3 -
5.3.(3) Lapis Pondasi Bawah Beton Kurus M3 168,38 -
5.4.(1a) Stabilisasi Tanah Dasar dengan Semen M3 -
5.4.(1b) Stabilisasi Tanah Dasar dengan Kapur M3 -
3
5.4.(2) Lapis Pondasi Semen Tanah M -
5.5.(1) Lapis Pondasi Agregat Semen Kelas A (Cement Treated Base = CTB) M3 -
5.5.(2) Lapis Pondasi Agregat Semen Kelas B (Cement Treated Sub Base = CTSB) M3 -
DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL

6.1.(1) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair / Emulsi Liter -
6.1.(2a) Lapis Perekat - Aspal Cair / Emulsi Liter -
6.1.(2b) Lapis Perekat - Aspal Emulsi Modifikasi Liter -
6.2.(1) Agregat Penutup BURTU M2 -
2
6.2.(2) Agregat Penutup BURDA M -
6.2.(3a) Bahan Aspal untuk Pekerjaan Pelaburan Liter -
6.2 (4a) Aspal Cair untuk Precoated Liter -
6.2 (4b) Aspal Emulsi untuk Precoated Liter -
6.2.(5) Bahan anti pengelupasan Kg -
6.3.(1a) Stone Matrix Asphalt Tipis (SMA Tipis) Ton -
6.3.(1b) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Tipis (SMA Mod Tipis) Ton -
6.3.(2a) Stone Matrix Asphalt Halus (SMA Halus) Ton -
6.3.(2b) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Halus (SMA Mod Halus) Ton -
6.3.(2c) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Kasar (SMA Mod Kasar) Ton -
6.3.(2d) Stone Matrix Asphalt Modifikasi Kasar (SMA Mod Kasar) Ton -
6.3.(3) Lataston Lapis Aus (HRS-WC) Ton -
6.3.(4) Lataston Lapis Pondasi (HRS-Base) Ton -
6.3.(5a) Laston Lapis Aus (AC-WC) Ton -
6.3.(5b) Laston Lapis Aus Modifikasi (AC-WC Mod) Ton
6.3.(6a) Laston Lapis Antara (AC-BC) Ton -
6.3.(6b) Laston Lapis Antara Modifikasi (AC-BC Mod) Ton
6.3.(7a) Laston Lapis Pondasi (AC-Base) Ton -
6.3.(7b) Laston Lapis Pondasi Modifikasi (AC-Base Mod) Ton -
6.3.(8) Bahan anti pengelupasan Kg -
6.4.(1a) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Aus (WMAC-WC) dengan Zeolit Ton -
6.4.(1b) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Antara (WMAC-BC) dengan Zeolit Ton -
6.4.(1c) Laston Hangat Tipe I, WMAC Lapis Pondasi (WMAC-Base) dengan Zeolit Ton -
6.4.(2a) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Aus (WMAC Mod-WC) dengan Wax Ton -
6.4.(2b) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Antara (WMAC Mod-BC) dengan Wax Ton -
6.4.(2c) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIA, WMAC Lapis Pondasi (WMAC Mod-Base) dengan Wax Ton -
6.4.(3a) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Aus (WMAC Mod-WC) dengan Wax Ton -
6.4.(3b) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Antara (WMAC Mod-BC) dengan Wax Ton -
6.4.(3c) Laston Hangat Modifikasi Tipe IIB, WMAC Lapis Pondasi (WMAC Mod-Base) dengan Wax Ton -
6.5.(1) Latasir Kelas A Asbuton Ton -
6.5.(2) Latasir Kelas B Asbuton Ton -
6.5.(3) Lataston Lapis Aus Asbuton (HRS-WC Asb) Ton -
6.5.(4) Lataston Lapis Pondasi Asbuton (HRS-Base Asb) Ton -
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
SPESIFIKASI 2017
6.5.(5) Laston Lapis Aus Asbuton (AC-WC Asb) Ton -
6.5.(6) Laston Lapis Antara Asbuton (AC-BC Asb) Ton -
6.5.(7) Laston Lapis Pondasi Asbuton (AC-Base Asb) Ton -
6.6.(1) CPHMA Kemasan Kantong Ton -
3
6.7.(1) Lapis Penetrasi Macadam M -
3
6.7.(2) Lapis Penetrasi Macadam Asbuton M -
DIVISI 7. STRUKTUR
3
7.1.(1) Beton Struktur fc’50 MPa M -
7.1.(2) Beton Struktur fc’45 MPa M3 -
3
7.1.(3) Beton Struktur fc’40 MPa M -
7.1.(4) Beton Struktur fc’35 MPa M3 -
7.1.(5a) Beton Struktur fc’30 MPa (sedikit perancah) M3 162,09 -
a. Pelat Injak 24,32
b. Trotoar Jembatan 3,74
c. Pelat Bawah Box Culvert + Koperan 72,64
d. Landasan TPT 7,65
Beton Struktur fc’30 MPa (banyak perancah) M3 -
a. Pelat Atas Box Culvert 51,70
b. Pelat Tegak Box Culvert 61,80
c. Wing Wall 14,82
d. Sandaran 6,74
3
Beton Struktur fc’30 MPa (isian tiang pancang) M -
3
7.1.(5b) Beton Struktur Bervolume Besar, fc'30 MPa M -
7.1.(5c) Beton Struktur Memadat Sendiri, fc'30 MPa M3 -
3
7.1.(6a) Beton Struktur fc’25 MPa M -
7.1.(6b) Beton Struktur Bervolume Besar, fc'25 MPa M3 -
3
7.1.(6c) Beton Struktur Memadat Sendiri, fc'25 MPa M -
3
7.1.(7a) Beton Struktur fc’20 MPa M 336,76 -
7.1.(7b) Beton Struktur Bervolume Besar, fc'20 MPa M3 -
7.1.(7c) Beton Struktur Memadat Sendiri, fc'20 MPa M3 -
3
7.1.(7d) Beton Struktur fc’20 MPa yang dilaksanakan di air M -
7.1.(8) Beton fc’15 MPa (untuk lantai kerja) M3 136,50 -
3
7.1.(9) Beton Siklop, fc’15 Mpa M -
7.1.(10) Beton fc’10 MPa (untuk lantai kerja) M3 -
7.2.(1a) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 16 meter Buah -
7.2.(1b) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 30,6 meter Buah -
7.2.(1c) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 50,80 meter Buah -
7.2.(2a) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 16 meter Buah -
7.2.(2b) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 30,6 meter Buah -
7.2.(2c) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe I Bentang 50,80 meter (Gantry Launcher) Buah -
7.2.(3a) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang 16 meter Buah -
7.2.(3b) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang … meter Buah -
7.2.(4a) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang 16 meter Buah -
7.2.(4b) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Tipe U Bentang … meter Buah -
7.2.(5) Penyediaan Unit Pracetak Gelagar Box bentang ... meter lebar ……meter Buah -
7.2.(6) Pemasangan Unit Pracetak Gelagar Box bentang ... meter lebar ……meter Buah -
7.2.(7) Baja Prategang Kg -
7.2.(8) Penyediaan Pelat Berongga (Voided Slab ) Pracetak bentang ….. Meter Buah -
7.2.(9) Pemasangan Pelat Berongga (Voided Slab ) Pracetak bentang ….. Meter Buah -
7.2.(10) Beton Pratekan untuk Diafragma fc’ 45 MPa termasuk pekerjaan penegangan setelah pengecoran (post tension) m3 -
7.2.(11a) Penyediaan Balok T Beton Pratekan bentang 60 m Buah -
7.2.(11b) Pemasangan Balok T Beton Pratekan bentang 60 m Buah -
7.2.(12a) Penyediaan panel full depth slab Buah -
7.2.(12b) Pemasangan panel full depth slab Buah -
7.3.(1) Baja Tulangan Polos BjTP 280 Kg 1.087,63 -
7.3.(2) Baja Tulangan Sirip BjTP 280 Kg -
7.3.(3) Baja Tulangan Sirip BjTS 420A Kg 4.283,67 -
7.3.(4) Baja Tulangan Sirip BjTS 420B Kg -
7.3.(5) Baja Tulangan Sirip BjTS 520 Kg -
7.3 (6) Anyaman Kawat Yang Dilas (Welded Wire Mesh) Kg -
7.4.(1a) Penyediaan Baja Struktur Grade 250 (Titik Leleh 250 Mpa) Kg -
7.4.(1b) Penyediaan Baja Struktur Grade 345 (Titik Leleh 345 Mpa) Kg -
7.4.(1c) Penyediaan Baja Struktur Grade 485 (Titik Leleh 485 Mpa) Kg -
7.4.(2) Pemasangan Baja Struktur Kg -
7.4.(3) Penyediaan Struktur Jembatan Rangka Baja Standar Panjang 45 m Kg -
7.4.(4) Pemasangan Jembatan Rangka Baja Standar Panjang 42 m Kg 18.354,00 -
7.4.(5a) Pemasangan Jembatan Rangka Baja yang disediakan Pengguna Jasa Kg -
7.4.(5b) Pengangkutan Bahan Jembatan yang disediakan Pengguna Jasa Kg 18.354,00 -
7.5.(1) Tiang bor sekan primer diameter 80 cm (fc' ≥ 15 Mpa) M1 -
7.5.(2) Tiang bor sekan sekunder diameter 80 cm (fc' ≥ 29 Mpa) M1 -
1
7.5.(3) Tiang bor sekan primer diameter 80/100/120/150 cm (fc' ≥ 15 Mpa) M -
7.5.(4) Tiang bor sekan sekunder diameter 80/100/120/150 cm (fc' ≥ 29 Mpa) M1 -
1
7.5.(5) Tambahan biaya untuk mata pembayaran di atas bila dilaksanakan di tempat yang berair dan mudah runtuh M -
1
7.6.(1) Fondasi Cerucuk Penyedian dan Pemancangan M -
7.6.(2) Dinding Turap Kayu Tanpa Pengawetan M2 -
7.6.(3) Dinding Turap Kayu Dengan Pengawetan M2 -
7.6.(4) Dinding Turap Baja M2 -
7.6.(5) Dinding Turap Beton M2 -
7.6.(6) Penyediaan Tiang Pancang Kayu Tanpa Pengawetan Ukuran …. Mm M1 -
7.6.(7) Penyediaan Tiang Pancang Kayu dengan Pengawetan Ukuran …. mm M1 -
7.6.(8).a Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm dengan tebal 10 mm M1 -
1
7.6.(8).b Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm dengan tebal 12 mm M -
1
7.6.(8).c Penyediaan Tiang Pancang Baja Diameter ….. mm dengan tebal ... mm M -
1
7.6.(9).a Penyediaan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran 300 mm x 300 mm x 10 mm x 15 mm M -
7.6.(9).b Penyediaan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran …... mm x ….. mm x …. mm x …. mm M1 -
7.6.(10).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 350 mm x 350 mm M1 -
1
7.6.(10).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 250 mm x 250 mm M -
7.6.(11).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran 400 mm x 400 mm M1 -
7.6.(11).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran ….. mm x …... mm M1 -
1
7.6.(12).a Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter 500 mm M -
1
7.6.(12).b Penyediaan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter ……mm M -
1
7.6.(13) Pemancangan Tiang Pancang Kayu Ukuran …. mm M -
7.6.(14).a Pemancangan Tiang Pancang Baja Diameter 500 mm M1 -
7.6.(14).b Pemancangan Tiang Pancang Baja Diameter ..… mm M1 -
7.6.(15).a Pemancangan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran 300 mm x 300 mm x 10 mm x 15 mm M1 -
7.6.(15).b Pemancangan Tiang Pancang Baja H Beam Ukuran …... mm x ….. mm x …. mm x …. mm M1 -
7.6.(16).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 350 mm x 350 mm M1 -
1
7.6.(16).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Bertulang Pracetak ukuran 250 mm x 250 mm M -
1
7.6.(17).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran 400 mm x 400 mm M -
7.6.(17).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak ukuran ….. mm x …... mm M1 -
7.6.(18).a Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter 500 mm M1 -
7.6.(18).b Pemancangan Tiang Pancang Beton Pratekan Pracetak diameter …... mm M1 -
1
7.6.(19).a Tiang Bor Beton, diameter 800 mm M -
1
7.6.(19).b Tiang Bor Beton, diameter ... mm M -
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
SPESIFIKASI 2017
7.6.(20) Tambahan Biaya untuk Nomor Mata Pembayaran 7.6.(13) s/d 7.6.(18) bila Tiang Pancang dikerjakan M1 -
di Tempat Yang Berair. -
7.6.(21) Tambahan Biaya untuk Nomor Mata Pembayaran 7.6.(19) bila Tiang Bor Beton dikerjakan M1 -
7.6.(22) Pengujian Pembebanan Pada Tiang Dengan Diameter sampai 600 mm buah -
7.6.(23) Pengujian Pembebanan Pada Tiang Dengan Diameter diatas 600 mm buah -
1
7.6 (24) Tiang Uji jenis …… ukuran ……. M -
7.6 (25).a Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan beban hidrolik Cara Beban Siklik buah -
7.6 (25).b Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan beban hidrolik Cara Beban Bertahap buah -
7.6 (26).a Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan meja beban statis buah -
Cara Beban Siklik -
7.6 (26).b Pengujian Pembebanan Statis pada Tiang ukuran / diameter .... dengan meja beban statis buah -
Cara Beban Bertahap -
7.6 (27).a Pengujian Crosshole sonic logging (CSL) pada Tiang bor beton diameter .... buah -
7.6 (27).b Pengujian Pembebanan Dinamis Jenis PDLT (Pile Dynamic Load Testing) pada Tiangukuran / diameter .... buah -
7.6 (28) Pengujian Keutuhan Tiang dengan Pile Integrity Test (PIT) buah -
7.7.(1) Dinding Sumuran Silinder terpasang, Diameter ……………. M1 -
7.9.(1) Pasangan Batu M3 26,00 -
7.10.(1) Pasangan Batu Kosong yang Diisi Adukan M3 -
7.10.(2) Pasangan Batu Kosong M3 -
7.10.(3a) Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis M3 880,00 -
7.10.(3b) Bronjong dengan kawat yang dilapisi PVC M3 -
7.10.(3) Tambahan Biaya untuk Anyaman Penulangan Tanah dengan Kawat yang Dilapisi PVC M2 -
7.11.(1a) Sambungan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug, Fixed M1 -
1
7.11.(1b) Sambungan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug, Moveable M -
1
7.11.(2) Sambungan Siar Muai Tipe Rubber 1 M -
7.11.(3) Sambungan Siar Muai Tipe Rubber 2 M1 -
7.11.(4) Sambungan Siar Muai Tipe Rubber 3 M1 -
1
7.11.(5) Joint Filler untuk Sambungan Konstruksi M -
7.11.(6) Sambungan Siar Muai Tipe Baja Bersudut M1 -
7.11.(7) Sambungan Siar Muai Tipe Modular Lebar …… M1 -
7.12.(1a) Perletakan Logam Tipe Fixed buah -
7.12.(1b) Perletakan Logam Tipe Moveable buah -
7.12.(1c) Perletakan Logam Tipe ….. buah -
7.12.(2) Perletakan Elastomerik Alam Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm buah -
7.12.(3) Perletakan Elastomerik Sintetis Ukuran 600 mm x 380 mm x 68 mm buah -
1
7.12.(4) Perletakan Strip M -
7.13.(1) Sandaran (Railing) M1 -
7.14.(1) Papan Nama Jembatan buah 2,00 -
7.15.(1) Pembongkaran Pasangan Batu M3 -
7.15.(2) Pembongkaran Beton M3 2,40 -
7.15.(3) Pembongkaran Beton Pratekan M3 -
7.15.(4) Pembongkaran Bangunan Gedung M2 -
7.15.(5) Pembongkaran Rangka Baja M2 -
7.15.(6) Pembongkaran Balok Baja (Steel Stringers) M' -
7.15.(7) Pembongkaran Lantai Jembatan Kayu M2 -
7.15.(8) Pembongkaran Jembatan Kayu M2 -
7.15.(9) Pengangkutan Hasil Bongkaran yang melebihi 5 km M3 per Km -
7.16.(1) Deck drain Buah -
7.16.(2a) Pipa Drainase Baja diameter 100 mm M' -
7.16.(2b) Pipa Drainase Baja diameter …. mm M' -
7.16.(3a) Pipa Drainase PVC diameter 100 mm (Pada Pelat Lantai) M' -
7.16.(3b) Pipa Drainase PVC diameter …. mm M' -
7.16.(4) Pipa Penyalur PVC diameter 50 mm (Pada Oprit dan Tembok Penahan Tanah) M' -
DIVISI 8. PRESERVASI JEMBATAN

8.1.(1) Cairan Perekat (Epoksi Resin) Kg -
8.1.(2) Bahan Penutup (Sealant) Kg -
8.1.(3) Tabung Penyuntik Buah -
8.2.(1) Penambalan (Patching) M3 -
8.2.(2) Perbaikan Dengan Cara Grouting M3 -
8.3.(1a) Pengecatan protektif pada elemen struktur beton, tebal 100 µm M2 -
2
8.3.(1b) Pengecatan protektif pada elemen struktur beton, tebal …. µm M -
8.3.(2a) Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton, tebal 100 µm M2 -
8.3.(2b) Pengecatan dekoratif pada elemen struktur beton, tebal …. µm M2 -
8.4.(1) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis glass per lapis pada daerah kering M2 -
8.4.(2) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis glass per lapis pada daerah basah M2 -
8.4.(3) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis carbon per lapis pada daerah kering M2 -
2
8.4.(4) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis carbon per lapis pada daerah basah M -
1
8.4.(5) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis aramid per lapis pada daerah kering M -
1
8.4.(6) Perkuatan struktur dengan bahan FRP jenis aramid per lapis pada daerah basah M -
1
8.4.(7) Perkuatan struktur dengan bahan FRP laminasi jenis carbon pada daerah kering lebar …. cm tebal …. mm M -
8.4.(8) Perkuatan struktur dengan bahan FRP laminasi jenis carbon pada daerah carbon lebar …. cm tebal …. mm M1 -
8.4.(9) Pemasangan Perkuatan Pelat Lantai dengan Steel Plate Bonding Kg -
8.4.(10) Perkuatan eksternal stressing bentang …. m Unit Jbt -
8.5.(1a) Penggantian baut mutu tinggi Grade A325/A325M Tipe 1 diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(1b) Penggantian baut mutu tinggi Grade A325/A325M Tipe 1 diameter …. cm Buah -
8.5.(5a) Penggantian baut biasa Grade A diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(5b) Penggantian baut biasa Grade A diameter …. cm Buah -
8.5.(6a) Penggantian baut biasa Grade B diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(6b) Penggantian baut biasa Grade B diameter …. cm Buah -
8.5.(7a) Penggantian baut biasa Grade C diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(7b) Penggantian baut biasa Grade C diameter …. cm Buah -
8.5.(8a) Pengencangan baut biasa Grade A diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(8b) Pengencangan baut biasa Grade A diameter …. cm Buah -
8.5.(9a) Pengencangan baut biasa Grade B diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(9b) Pengencangan baut biasa Grade B diameter …. cm Buah -
8.5.(10a) Pengencangan baut biasa Grade C diameter 2,54 cm Buah -
8.5.(10b) Pengencangan baut biasa Grade C diameter …. cm Buah -
8.6.(1a) Pengelasan SMAW pada baja Grade 30 M3 -
8.6.(1b) Pengelasan SMAW pada baja Grade …. M3 -
8.6.(2a) Pengelasan SAW pada baja Grade 30 M3 -
3
8.6.(2b) Pengelasan SAW pada baja Grade …. M -
3
8.6.(3a) Pengelasan GMAW pada baja Grade 30 M -
8.6.(3b) Pengelasan GMAW pada baja Grade …. M3 -
Volume
(Rupiah) (Rupiah)
SPESIFIKASI 2017
8.6.(4a) Pengelasan FCAW pada baja Grade 30 M3 -
3
8.6.(4b) Pengelasan FCAW pada baja Grade …. M -
8.7.(1a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C2 tebal 80 µm M2 -
2
8.7.(1b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C2 tebal …. µm M -
8.7.(2a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C3 tebal 80 µm M2 -
2
8.7.(2b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C3 tebal …. µm M -
2
8.7.(3a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C4 tebal 80 µm M -
8.7.(3b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C4 tebal …. µm M2 -
8.7.(4a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C5-I dan C5-M tebal 160 µm M2 -
2
8.7.(4b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe C5-I dan C5-M tebal …. µm M -
8.7.(5a) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe Im 1,Im 2, dan Im 3 tebal 360 µm M2 -
2
8.7.(5b) Pengecatan pada elemen/struktur baja tipe Im 1,Im 2, dan Im 3 tebal …. µm M -
8.8.(1) Perbaikan komponen struktur baja dengan cara pelurusan LS -
8.8.(2a) Penggantian elemen struktur baja Grade 30 Kg -
8.8.(2b) Penggantian elemen struktur baja Grade …. Kg -
8.9.(1) Perkuatan dengan eksternal stressing untuk jembatan dengan bentang …… m Buah Jbt -
8.10.(1) Penggantian Lantai Kayu M3 -
3
8.10.(2) Perbaikan Lantai Kayu M -
8.10.(3) Penggantian Gelagar Kayu M3 -
3
8.10.(4) Perbaikan Gelagar Kayu M -
8.10.(5) Penggantian Balok Kepala Tiang Kayu M3 -
3
8.10.(6) Perbaikan Papan Lajur Kendaraan M -
8.10.(7) Penggantian Papan Lajur Kendaraan M3 -
8.10.(8) Perbaikan dan/atau penggantian kerb kayu M3 -
8.10.(9) Perbaikan dan/atau penggantian sandaran kayu M3 -
2
8.10.(10) Pengecatan/Perlindungan Gelagar M -
8.10.(11) Pengecatan/Perlindungan Lantai Kayu M2 -
8.10.(12) Pengecatan/Perlindungan Tiang Pancang Kayu M2 -
8.10.(13) Pengecatan/Perlindungan Balok Kepala Kayu M2 -
8.10.(14) Pengecatan/Perlindungan Sandaran M1 -
1
8.11.(1) Penggantian dan Perbaikan Sambungan siar muai Tipe Asphaltic Plug Tebal ….. M -
8.11.(2) Penggantian dan Perbaikan Sambungan siar muai Tipe Seal Silicon Tebal ….. M1 -
1
8.11.(3) Penggantian Sambungan siar muai Tipe Strip seal M -
8.11.(4) Penggantian Sambungan siar muai Tipe compression seal M1 -
1
8.11.(5) Penggantian Sambungan siar muai Expansion Joint Tipe Modular, lebar ….. M -
8.11.(6) Penggantian Sambungan siar muai Expansion Joint Tipe Finger Plate, lebar ….. M1 -
1
8.11.(7) Penggantian Sambungan siar muai Tipe double siku tanpa pengisi M -
8.12.(1) Penggantian landasan Logam Tipe ….. Buah -
8.12.(2) Penggantian landasan Elastomerik Alam Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm Buah -
8.12.(3) Penggantian landasan Elastomerik Sintesis Ukuran ……mm x ……. mm x ……. mm Buah -
8.12.(4) Penggantian Landasan Strip M1 -
8.12.(5) Penggantian Landasan Khusus (pot, spherical) Buah -
8.12.(6) Stopper Lateral dan Horizontal Buah -
8.13.(1) Perbaikan Sandaran Baja M1 -
8.13.(2) Perbaikan Sandaran Beton M1 -
8.13.(3) Perbaikan Sandaran Beton-Baja M1 -
DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN

9.1.(1) Mandor Jam -
9.1.(2) Pekerja Biasa Jam -
9.1.(3) Tukang Kayu, Tukang Batu, dsb Jam -
9.1.(4) a Dump Truck 3 - 4 m³ Jam -
9.1.(4) b Dump Truck 6 - 8 m³ Jam -
9.1.(5) a Truk Bak Datar 3 - 4 m³ Jam -
9.1.(5) b Truk Bak Datar 6 - 8 m³ Jam -
9.1.(6) Truk Tangki 3000 - 4500 Liter Jam -
9.1.(7) Bulldozer 100 - 150 PK Jam -
9.1.(8) Motor Grader Min. 100 PK Jam -
9.1.(9) Loader Roda Karet 1.0 - 1.6 M3 Jam -
9.1.(10) Loader Roda Berantai 75 - 100 PK Jam -
9.1.(11) Alat Penggali (Excavator) 80 - 140 PK Jam -
9.1.(12) Crane 10 - 15 Ton Jam -
9.1.(13) Penggilas Roda Besi 6 - 9 Ton Jam -
9.1.(14) Penggilas Bervibrasi 5 - 8 Ton Jam -
9.1.(15) Pemadat Bervibrasi 1.5 - 3.0 PK Jam -
9.1.(16) Penggilas Roda Karet 8 - 10 Ton Jam -
9.1.(17) Kompresor 4000 - 6500 Ltr/mnt Jam -
9.1.(18) Mesin Pengaduk beton (Molen) 0.3 - 0.6 M3 Jam -
9.1.(19) Pompa Air 70 - 100 mm Jam -
9.1.(20) Jack Hammer Jam -
9.2.(1) Marka Jalan Termoplastik M2 -
2
9.2.(2) Marka Jalan Bukan Termoplastik M -
9.2.(3a) Rambu Jalan Tunggal dengan Permukaan Pemantul Engineering Grade Buah -
9.2.(3b) Rambu Jalan Ganda dengan Permukaan Pemantul Engineering Grade Buah -
9.2.(4a) Rambu Jalan Tunggal dengan Permukaan Pemantul High Intensity Grade Buah -
9.2.(4b) Rambu Jalan Ganda dengan Permukaan Pemantul High Intensity Grade Buah -
9.2.(5) Patok Pengarah Buah 50,00 -
9.2.(6a) Patok Kilometer Buah -
9.2.(6b) Patok Hektometer Buah -
9.2.(7) Rel Pengaman M1 -
9.2.(8) Paku Jalan Buah -
9.2.(9) Mata Kucing Buah -
1
9.2.(10a) Kerb Pracetak Jenis 1 (Peninggi/Mountable) M -
9.2.(10b) Kerb Pracetak Jenis 2 (Penghalang/Barrier) M1 -
9.2.(10c) Kerb Pracetak Jenis 3 (Kerb Berparit/Gutter) M1 -
9.2.(10d) Kerb Pracetak Jenis 4 (Penghalang Berparit / Barrier Gutter) t = 20 cm M1 -
9.2.(10e) Kerb Pracetak Jenis 5 (Penghalang Berparit / Barrier Gutter) t = 30 cm M1 -
9.2.(10f) Kerb Pracetak Jenis 6 (Kerb dengan Bukaan) Buah -
9.2.(10g) Kerb Pracetak Jenis 7a (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah -
9.2.(10h) Kerb Pracetak Jenis 7b (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah -
9.2.(10i) Kerb Pracetak Jenis 7c (Kerb pada Pelandaian Trotoar) Buah -
9.2.(11) Kerb yang digunakan kembali M1 -
9.2.(12) Perkerasan Blok Beton pada Trotoar dan Median M2 -
9.2.(13) Beton Pemisah Jalur (Concrete Barrier) M1 -
9.2.(14) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe LED Buah -
9.2.(15) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe LED Buah -
9.2.(16) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe Merkuri 250 Watt Buah -
9.2.(17) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe Merkuri 250 Watt Buah -
9.2.(18) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe Merkuri 400 Watt Buah -
9.2.(19) Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Ganda, Tipe Merkuri 400 Watt Buah -
1
9.2.(20) Pagar Pemisah Pedestrian Carbon Steel M -
9.2.(21) Pagar Pemisah Pedestrian Galvanised M1 -
9.2.(22a) Stabilisasi Dengan Tanaman M2 -
9.2.(22b) Stabilisasi Dengan Tanaman VS M1 -
2
9.2.(23) Semak/Perdu jenis ……. M -
9.2.(24) Pohon jenis……. Buah -
DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN
% TERHADAP TOTAL BIAYA PROYEK = %

Lembar 1.2-1
HARGA JUMLAH
No. URAIAN SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. Sewa Tanah M2 90,00
B. PERALATAN
Periksa lembar 1.2-2
C. MOBILISASI FASILITAS KONTRAKTOR

1 Base Camp M2 50,00
2 Kantor M2 -
3 Barak M2 -
4 Bengkel M2 -
5 Gudang, dan lain-lain M2 -
6 ...................... ....
D. MOBILISASI FASILITAS LABORATORIUM set

1 Ruang Laboratorium (sesuai Gambar) m2 40,00
2 Soil & Aggregate Testing LS

Compaction Test Set 1,00
CBR Test Set 1,00
Specific Gravity Set 1,00
Atterberg Limits Set 1,00
Grain Size Analysis Set 1,00
Field Density Test by Sand Cone Methode Set 1,00
Moisture Content Set 1,00
Abrasion of Aggregate by Los Angeles Machine Set 1,00
3 Bituminous Testing
Marshall Asphalt Test
Extraction Test, Centrifuge/Refflux Method
Specific Gravity for Coarse Aggregate
Specific Gravity for Fine Aggregate
Mix Air Viod Content (Accurate Method)
Core Drill Set 1,00
Metal Thermometer Set 2,00
Accessories and Tolls Set 1,00
Penetration Test Set 1,00
Softening Point
Refusal Density Compactor
4 Concrete Testing
Slump Cone Set 1,00
Cylinder/Cube Mould for Compressive Strength Set 5,00
Beam Mould for Flexural Strength (RIGID)
Crushing Machine
5 Pendukung (Periksa Fasilitas Laboratorium) LS 1,00
6 Operasional (Periksa Fasilitas Laboratorium) LS 1,00

E. MOBILISASI LAINNYA
E.I. PEKERJAAN DARURAT LS
1 Perkuatan Jembatan Lama
2 Pemeliharaan Jalan Kerja / Samping
3 ...................... ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
E.II. LAIN-LAIN
1 Komunikasi Lapangan Lengkap Set 1,00
2 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) LS 1,00
3 ...................... ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
F. Manajemen dan Keselamatan lalu lintas LS
G. DEMOBILISASI LS 1,00
Total Biaya Mobilisasi
Catatan : Jumlah yang tercantum pada masing-masing item mobilisasi di atas sudah termasuk over-head dan laba
serta seluruh pajak dan bea (kecuali PPn), dan pengeluaran lainnya.
Lembar 1.2-2
KODE HARGA JUMLAH
No. JENIS ALAT ALAT SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
B. PERALATAN
1 ASPHALT MIXING PLANT E01 Unit

2 ASPHALT FINISHER E02 Unit
3 ASPHALT SPRAYER E03 Unit
4 BULLDOZER 100-150 HP E04 Unit
5 COMPRESSOR 4000-6500 L\M E05 Unit
6 CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 E06 Unit 2,00
7 CRANE 10-15 TON E07 Unit -
8 DUMP TRUCK 3.5 TON E08 Unit 1,00
9 DUMP TRUCK 10 TON E09 Unit 1,00
10 EXCAVATOR 80-140 HP E10 Unit 1,00
11 FLAT BED TRUCK 3-4 M3 E11 Unit 1,00
12 GENERATOR SET E12 Unit 1,00
13 MOTOR GRADER >100 HP E13 Unit
14 TRACK LOADER 75-100 HP E14 Unit
15 WHEEL LOADER 1.0-1.6 M3 E15 Unit
16 THREE WHEEL ROLLER 6-8 T E16 Unit
17 TANDEM ROLLER 6-8 T. E17 Unit
18 TIRE ROLLER 8-10 T. E18 Unit
19 VIBRATORY ROLLER 5-8 T. E19 Unit 1,00
20 CONCRETE VIBRATOR E20 Unit 2,00
21 STONE CRUSHER E21 Unit
22 WATER PUMP 70-100 mm E22 Unit 1,00
23 WATER TANKER 3000-4500 L. E23 Unit
24 PEDESTRIAN ROLLER E24 Unit
25 TAMPER E25 Unit
26 JACK HAMMER E26 Unit 1,00
27 FULVI MIXER E27 Unit
28 CONCRETE PUMP E28 Unit
29 TRAILER 20 TON E29 Unit -
30 PILE DRIVER + HAMMER E30 Unit -
31 CRANE ON TRACK 35 TON E31 Unit
32 WELDING SET E32 Unit 1,00
34 ASPHALT LIQUID MIXER E34 Unit
35 TRONTON E35 Unit -
36 COLD MILLING MACHINE E37 Unit
37 ROCK DRILL BREAKER E36 Unit
38 COLD RECYCLER E38 Unit
39 HOT RECYCLER E39 Unit
40 AGGREGAT (CHIP) SPREADER E40 Unit
41 ASPHALT DISTRIBUTOR E41 Unit
42 SLIP FORM PAVER E42 Unit
43 CONCRETE PAN MIXER E43 Unit
44 CONCRETE BREAKER E44 Unit
45 ASPAHLT TANKER E45 Unit
46 CEMENT TANKER E46 Unit
47 CONDRETE MIXER (350) E47 Unit
48 VIBRATING RAMMER E48 Unit
49 TRUK MIXER (AGITATOR) E49 Unit -
51 CRANE ON TRACK 75-100 TON E51 Unit
52 BLENDING EQUIPMENT E52 Unit
53 MOBILE BATCHING PLANT 10 m3/jam E53 Unit -
54 MOBIL PICK UP E54 Unit
Total untuk Item B pada Lembar 1

Analisa El - 18

JENIS PEKERJAAN : Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas

(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI

1 Panjang Lokasi Pekerjaan KM 0,31
2 Total Masa Pelaksanaan Kegiatan Bulan 4,00
3 Masa Mobilisasi Bulan 2,67
4 Periode Pekerjaan Perkerasan Jalan Bulan 2,67
5 Panjang zona kerja Perkerasan Jalan M 210,00
B. URUTAN KERJA
1 Penyedia menyiapkan perlengkapan keselamatan jalan selama
periode konstruksi sesuai ketentuan
2 Buat rencana kerja manajemen lalu-lintas sesuai schedule
pekerjaan dan koordinasikan dengan seluruh personil yang terkait
3 Kelompok kerja pengatur lalu-lintas selama konstruksi
menggunakan tenaga pengatur dan flagman dengan 3 shift
4 Pengalihan arus lalu-lintas harus ijin PPK dan pihak terkait
5 Semua rambu harus jelas dan terbaca oleh Pengguna Jalan
C. PERALATAN KESELAMATAN LALU LINTAS

1 Rambu panah berkedip Buah - 125.000,00 -
2 Rambu suar berkedip portabel M' - 125.000,00 -
3 Rambu tetap informasi pengalihan/pengaturan lalu lintas Buah - 345.000,00 -
4 Rambu portabel informasi pengalihan/pengaturan lalu lintas Buah -
5 Rambu penghalang lalu-lintas jenis plastik Buah 10,00
6 Rambu penghalang lalu-lintas jenis beton Buah -
7 Rambu Peringatan Buah 4,00
8 Rambu Petunjuk Buah 2,00
9 Pagar jaring pengaman termasuk perlengkapannya M' -
10 Marka jalan sementara (jika diperlukan) M2 -
11 Peralatan komunikasi dan Lainnya Set 1,00
12 Alat Bantu Ls 1,00
D. TENAGA / PERSONIL
1 Pekerja (Flagman) OB 8,00
2 Koordinator / Pengatur OB 4,00
E TOTAL BIAYA MANAJEMEN DAN KESELAMATAN LALU LINTAS
2. Biaya Satuan tersebut sudah termasuk biaya perlengkapan personil pengatur lalu-lintas dan
biaya perijinan yang diperlukan dengan pihak terkait dengan manajemen lalu-lintas
diperlukan seperti material habis pakai baterai, lampu dan sebagainya
Analisa El - 117

JENIS PEKERJAAN : Pengamanan Lingkungan

(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI

1 Kegiatan yang dilakukan, pengukuran baku mutu air tanah dan air permukaan,
baku mutu udara dan kebisingan
2 Pengambilan sampel Titik 3,00
3 Lokasi pengambilan sampel : Basecamp, daerah pemukiman dan daerah Quarry
B. URUTAN KERJA
1 Penyedia menyiapkan perlengkapan pengujian lingkungan
(air, udara dan kebisingan)
2 Buat rencana kerja pengujian lingkungan sesuai schedule
pekerjaan dan koordinasikan dengan seluruh personil yang terkait
3 Pemilihan lokasi pengujian
4 Melaksanakan pengujian
C. PENGUJIAN PARAMETER KUALITAS LINGKUNGAN

1 Uji Udara Emisi dan Ambien, parameter yang diambil meliputi
- NOX Metode Phenol Disulonic Acid (PDS) sampel 3,00
- Sulfurdioksida (SOX) Metode Turbidimetrik sampel 3,00
- Karbondioksida (CO2) Metode Infra Merah sampel 3,00
- Hidro Carbon (HC)-CH4 Metode Gas Chromatography-Flame Ionized Detector sampel 3,00
- Particulate Matter10 (PM10) sampel 3,00
- Timah Hitam (Pb) Metode SSA sampel 3,00
2 Pengukuran Kebisingan , parameter yang diambil meliputi :

- Vibrasi lingkungan untuk kenyamanan dan kesehatan sampel 3,00
- Emisi bising kendaraan bermotor secara statis sampel 3,00
3 Pengukuran Kualitas Air, parameter yang diambil meliputi :

- pH Metode Elektrometik sampel 3,00
- Oksigen Terlarut (DO) Metode Winkler sampel
- Zat Padat Terlarut (TDS) Metode Gravimetrik sampel
- Zat Padat Tersuspensi (TSS) Metode Gravimetrik sampel
- Biological Oxygen Demand (BOD) Metode Inkubasi-Winkler sampel
- Chemical Oxygen Demand (COD) Metode Spektrofotometrik sampel 3,00
- Coliform Metode Petrifilm sampel
- E. Coli Metode Most Probably Number sampel 3,00
- Destruksi Pb, Cu, Cd, Zn, Mn, Ag, Co, Cr tot, Fe, Ni sampel 3,00
- Temperatur (Suhu) Metode Termometrik sampel
D Biaya Operasional
Biaya peralatan Ls 1,00
Personil Ls 1,00
Transportasi Ls 1,00
D TOTAL BIAYA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Analisa El - 121

JENIS PEKERJAAN : Manajemen Mutu

(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI

1 Tidak ada pengadaan peralatan pengujian mutu dan
perlengkapan perangkat alat tulis dan kantor
2 Hanya Jasa Pengendalian Mutu Pekerjaan dilapangan
selama masa pelaksanaan pekerjaan
3 Personil melakukan pengendalian mutu berdasarkan spesifikasi
pekerjaan dan membuat laporan mutu pekerjaan
4 Manajemen Mutu sesuai ketentuan Ditjen Bina Marga
B. URUTAN KERJA
1 Penyedia setelah menerima SPMK mengusulkan personil
Tenaga Ahli Mutu Pekerjaan sbg Manajer Kendali Mutu
2 Tenaga Ahli dibantu oleh Asisten Kendali Mutu yang
berpengalaman dibidangnya dan tenaga pendukung
3 Membuat RMK dan laporan mutu yg disetujui PPK
4 Melakukan pengendalian mutu semua pekerjaan dan
membuat laporan secara berkala
C. TENAGA / PERSONIL
Masa Pelaksanaan Pekerjaan Bulan 4,00

1 Ahli Kendali Mutu OB 4,00
2 Asisten Ahli Kendali Mutu OB -
3 Staff Pendukung (supporting Staff) OB 4,00
4 Laporan Kendali Mutu Bulan 4,00
D TOTAL BIAYA PENGENDALIAN MUTU
2. Biaya tersebut sudah termasuk biaya pembuatan laporan yang terkait dengan mutu pekerjaan
diperlukan pembuatan laporan mutu seperti komputer, printer, kertas dan sebagainya.
PERHITUNGAN BIAYA SMK3 KONSTRUKSI YANG MEMPEKERJAKAN ... ORANG
A. PEKERJAAN JALAN
- Asumsi Pekerjaan : Proyek Jembatan
- Nilai Pagu : Rp. …......
- Jangka Waktu : …...... Bulan
NO URAIAN SAT VOL HARGA SATUAN TOTAL HARGA KET
1 Pengadaan Direksi Kit Mobile Ls 1

-
2 a Penyiapan RK3K terdiri atas:
Pembuatan Manual, Prosedur,
Set 2
Instruksi Kerja, Ijin Kerja Dan lain
lain
b Pembuatan Kartu Identitas Pekerja
Lb 10
(KIP)
3 a Sosialisasi dan Promosi K3 terdiri

atas: Induksi K3 (Safety Induction ) Org 10
b Pengarahan K3 (safety briefing) :

Pertemuan Keselamatan (Safety Org 10
Talk dan/atau Tool Box Meeting)
c Pelatihan K3 Ls 1
d Simulasi K3 Ls 1
e Spanduk (banner) Bh 2
f Poster Lb 2
g Papan Informasi K3 Bh 1
4 Alat Pelindung Kerja

a Jaring Pengaman (Safety Net) Ls 1
b Tali Keselamatan (Life Line) Ls 1
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Ls 1
d Pagar Pengaman (Guard Railling) Ls 1
e Pembatas Area (Restricted Area) Ls 1
5 Alat Pelindung Diri

a Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 15
Pelindung Mata (Goggles,
b Psg 5
Spectacles)
c Tameng Muka (Face Shield) Bh
Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear
d
Muff)
Pelindung Pernafasan Dan Mulut
e Bh 10
(Masker)
f Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 10
g Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 10
Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body
i
Harness)
j Jaket Pelampung (Life Vest)
k Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 15
l Celemek (Apron/Coveralls)
m Pelindung Jatuh (Fall Arrester)
6 Asuransi Dan Perijinan

BPJS Ketenagakerjaan Dan
a Ls 1
Kesehatan Kerja
b Surat Ijin Kelaikan Alat Alat/Kend 1
c Surat Ijin Operator Lb/Alat 1
Surat Ijin Pengesahan Panitia
d Pembina Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja (P2K3)
7 Personil K3
a Petugas K3 OB 1,00
c Petugas Tanggap Darurat OB 2,00
d Petugas P3K OB 2,00
f Petugas Medis OB 1,00
8 Fasilitas sarana kesehatan
a Peralatan P3K dan Obat obatan Ls 1
b Ruang P3K (Tempat Tidur Pasien) Ls 1
c Fasilitas Mandi dan Cuci Ls 1
d Sanitari Ls 1
e Ls 1
Jalur Mudik Lebaran
f Ls 0
Jalur Mudik Natal dan tahun Baru
e Peralatan Pengasapan (Fogging) Bh 1
f Obat Pengasapan Ls 1
9 Rambu- Rambu terdiri atas

a Rambu Petunjuk Bh 6
b Rambu Larangan Bh 2
c Rambu Peringatan Bh 2
d Rambu Kewajiban Bh 2
e Rambu Informasi Bh 4
f Rambu Pekerjaan Sementara Bh 2
Tongkat Pengatur Lalu Lintas
g Bh 2
(WarningLights Stick)
j Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone) Bh 8
i Lampu Putar (Rotary Lamp ) Bh 1
j Lampu Selang Lalu Lintas Ls 1
10 Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3

a Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh 2
b Sirine Bh 1
c Bendera K3 Bh 2
d Jalur Evakuasi (Escape Route ) Ls
e Lampu Darurat (Emergency Lamp ) Bh 2
f Program Inspeksi Dan Audit Internal Ls 1
g Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ls 1
TOTAL BIAYA SMK3 KONSTRUKSI JALAN

BAB. XII
BENTUK DOKUMEN LAIN
TETAP

Add SDP Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai 2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Add SDP Pembangunan Jembatan Gantung Way Magnai 2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Dokumen Pemilihan Secara Elektronik

D. Metode Tender, Pascakualifikasi, Satu File, Sistem Harga Terendah,Kontrak

Kelompok Kerja Pemilihan 7

PENGUMUMAN PEMILIHAN DENGAN

INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. IDENTITAS POKJA 1. Pokja Pemilihan :

2. Alamat Pokja Pemilihan :

B. PAKET PEKERJAAN 1. Nama paket pekerjaan :

2. Uraian singkat pekerjaan :

4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 120 (Seratus dua

D. JADWAL Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE

E. PENINJAUAN [Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada :

G. MATA UANG 1. Mata uang yang digunakan Rupiah

H. MASA Masa berlaku penawaran selama 60 (Enam puluh) hari kalender

J. BATAS AKHIR Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

K. PEMBUKAAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE

L. PENGISIAN Pengisian Dokumen Kualifikasi dalam aplikasi SPSE

M. DOKUMEN 1. Dokumen Penawaran yang diminta, sesuai dengan yang

2. Metode pelaksanaan pekerjaan yang layak dan realistis serta

3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas

4. Pekerjaan utama yang diuraikan dalam metode pelaksanaan

No. Pekerjaan Utama

5. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk

Jabatan dalam Pengalaman

5. D3 Teknik Penanggung SKT - Pelaksana

7. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan memenuhi

8. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

9. Dokumen lain yang disyaratkan:

N. SANGGAH, 1. Sanggah disampaikan melalui aplikasi SPSE.

3. Sanggah Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)

O. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran _______

3. Masa berlaku Jaminan Penawaran selama _______

4. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka dicairkan

P. JAMINAN 1. Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah Banding adalah

2. Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada Kelompok Kerja

3. Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama 30 (Tiga

4. Dalam hal Jaminan Sanggah Banding dicairkan, maka

2. Besarnya Jaminan Pelaksanaan adalah senilai Uang yang

3. Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat Pembuat

4. Dalam hal Jaminan Pelaksanaan dicairkan, maka dicairkan

2. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada Pejabat Pembuat

3. Dalam hal Jaminan Uang Muka dicairkan, maka dicairkan

S. EVALUASI TEKNIS Evaluasi Teknis dilakukan dengan Sistem Gugur.

2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas

3. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama

4. Personel manajerial yang akan ditempatkan secara penuh

5. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan

6. RKK memenuhi persyaratan yaitu adanya sasaran dan

7. Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material

T. EVALUASI HARGA 1. Apabila tidak menyampaikan perkiraan biaya

2. Untuk harga penawaran yang nilainya di bawah 80%

U. KONTINUITAS Penyedia wajib menyerahkan surat pernyataan kesanggupan

Surat pernyataan kesanggupan kontinuitas material yang

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. IDENTITAS POKJA 1. Pokja Pemilihan :

2. Alamat Pokja Pemilihan :

B. PAKET PEKERJAAN 1. Nama paket pekerjaan :

2. Uraian singkat pekerjaan :

4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 120 (Seratus dua

D. JADWAL Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE

Nomor : _, _____ 20_

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap (___) yang masing-masing

(_) () (__) [dst]

Nomor Jaminan: Nilai: