PEDOMAN PENGISIAN

FORM KARTU LEGER JALAN

BUKU -3
LEGER JALAN
RINGKASAN DATA
KARTU JALAN
KARTU JEMBATAN
RINGKASAN DATA
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA HALAMAN DEPAN
IDENTIFIKASI RINGKASAN DATA

LOKASI

PERWUJUDAN

PERWUJUDAN
(LANJUTAN)

LINTAS HARIAN LUAS LAHAN

RATA-RATA RUMIJA
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA HALAMAN DEPAN
IDENTIFIKASI RINGKASAN DATA

LOKASI

PERWUJUDAN

PERWUJUDAN
(LANJUTAN)

LINTAS HARIAN LUAS LAHAN

RATA-RATA RUMIJA
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
HALAMAN BELAKANG RINGKASAN DATA
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEGALISAS
JENIS PERMUKAAN JALAN
I

JENIS JEMBATAN ≥
2(M)

BANGUNAN PENGAMAN DAN

PELENGKAP

PERLENGKAPAN
JALAN

BANGUNAN
UTILITAS
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM RINGKASAN DATA LEGER JALAN
DIREKTORAT JENDERAL BINAMARGA (DALAM KOTA) HALAMAN DEPAN
IDENTIFIKASI RINGKASAN DATA
LEMBAR DISTRIBUSI KE 1 2 3 4 5
NOMOR LEMBAR KARTU LEGER JALAN

NOMOR KODE/ NAMA : PROPINSI:

PEMUTAKHIRAN I/ PEMUTAKHIRAN II/ PEMUTAKHIRAN III/ PEMUTAKHIRAN IV/

ASAL/TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

NO. & PANJANG :

RUAS JALAN

NAMA PENGENAL JALAN :

TITIK AWAL RUAS JALAN :

DESKRIPSI TITIK AWAL RUAS :

JALAN

TITIK AKHIR RUAS JALAN :

DESKRIPSI TITIK AKHIR RUAS :

JALAN

TITIK IKAT AWAL PATOK :

KILOMETER

DESKRIPSI TITIK IKAT AWAL :

PATOK KM

SISTEM JARINGAN JALAN :

PERAN JALAN :

STATUS JALAN :

KELAS JALAN :

PENYELENGGARA JALAN :

TGL SELESAI DIWUJUDKAN :

TGL DIBUKA UNTUK :

LALULINTAS

TGL DITUTUP UNTUK LALU :

LINTAS
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LOKASI
PETA PROPINSI PETA LOKASI RUAS JALAN
SKALA SKALA
 PERWUJUDAN
PEMUTAKHIRAN I / TAHUN
ASAL/TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN
KEGIATAN POKOK
BIAYA SUMBER BIAYA BIAYA
PELAKSANA CACAH PELAKSANA CACAH SUMBER DANA PELAKSANA CACAH SUMBER DANA
( Rp. 10 ³ ) DANA ( Rp. 10 ³ ) ( Rp. 10 ³ )

1. DESAIN

2. PEMBEBASAN LAHAN

3. PEMBANGUNAN

4. PENINGKATAN

5. PENUNJANGAN

6. PEMELIHARAAN & REHAB

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

7. SUPERVISI
LINTAS HARIAN RATA-RATA
ASAL PEMUTAKHIRAN
GOLONGAN
TH. I / TH II / TH III / TH IV/ TH

1. SEPEDA MOTOR/KEND BERMOTOR RODA 3

2. MOBIL PRIBADI

3. MOBIL PENUMPANG

4. MOBIL HANTARAN/BARANG

5. BUS :
a. Kecil
b. Besar

6.Truk 2 Sumbu
a.Kecil
b.Besar

7. TRUK :
a.3 Sumbu atau Lebih
b.Truk dengan Gandengan
c.Semi Trailer

8. KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

 LUAS LAHAN RUMIJA ASAL / TH PEMUTAKHIRAN I/TH
PEMUTAKHIRAN II/TH

GOLONGAN
LUAS DATA NJOP LUAS DATA NJOP DATA NJOP
LUAS (M2)
(M2) PEROLEHAN (Rp. 1000) (M2) PEROLEHAN (Rp. 1000) PEROLEHAN (Rp. 1000)

1. SEPEDA MOTOR/KEND BERMOTOR RODA 3

2. MOBIL PRIBADI

3. MOBIL PENUMPANG

4. MOBIL HANTARAN/BARANG

5. BUS :
a. Kecil
b. Besar

6.Truk 2 Sumbu
a. Kecil
b. Besar

7. TRUK :
a. 3 Sumbu atau Lebih
b. Truk dengan Gandengan
c. Semi Trailer

8. KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
HALAMAN BELAKANG RINGKASAN DATA
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
LEGALISAS
JENIS PERMUKAAN JALAN
I

JENIS JEMBATAN ≥
2(M)

BANGUNAN PENGAMAN DAN

PELENGKAP

PERLENGKAPAN
JALAN

BANGUNAN
UTILITAS
ata Teknik (Ringkasan)
URAIAN ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH

JENIS PERMUKIMAN JALAN (KM) (M2) (KM) (M2) (KM) (M2) (KM) (M2) (KM) (M2)

A.TANAH

B. KERIKIL

C. ASPAL BETON

D. ASPAL LAINNYA
 Data Teknik (Ringkasan)
URAIAN ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH

BANGUNAN PENGAMAN DAN

PELENGKAP

A. GORONG-GORONG

B. SALURAN PERMANEN

C. DRAINASE BAWAH TANAH

D. MAN HOLE / BAK PENAMPUNG

E. RIOL

F. BANGUNAN PENAHAN TANAH

G. KERB

H. PENUTUP LERENG

I. KRIB
 Data Teknik (Ringkasan)
JENIS JEMBATAN >= 2 m (BUAH) (METER) (BUAH) (METER) (BUAH) (METER) (BUAH) (METER) (BUAH) (METER)

A. BELUM ADA

B. PELAYANGAN

C. SEMENTARA

D. SEMI PERMANEN

E. PERMANEN
Data Teknik (Ringkasan)
 Data Teknik (Ringkasan)
URAIAN ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH

PERLENGKAPAN JALAN

A. PAGAR PENGAMAN

B. DINDING PENGAMAN

C. PATOK PEMANDU

D. PATOK KILOMETER

E. PATOK HEKTOMETER

F. PATOK LEGER JALAN

G. PATOK RUMIJA

H. MARKA JALAN

I. RAMBU LALU LINTAS

J. LAMPU LALU LINTAS

K. LAMPU PENERANGAN

L. JEMBATAN PENYEBRANGAN

M. SHELTER BIS

N. CERMIN JALAN

O. LAINNYA
Data Teknik (Ringkasan)
 Data Teknik (Ringkasan)
URAIAN ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH

BANGUNAN UTILITAS

A.PRASARANA
AIR
LISTRIK
LISTRIK DLM TNH
TELPON
TLP DLM TNH
MINYAK
GAS
HIDRAN
RUMAH KABEL
LAINNYA
B. SARANA
AIR
LISTRIK
LISTRIK DLM TNH
TELPON
TLP DLM TNH
MINYAK
GAS
HIDRAN
RUMAH KABEL

LAINNYA
Data Teknik (Ringkasan)
 ASAL / TH PEMUT. I/TH PEMUT. II/TH
DIPERSIAPKAN
DI :

TGL :
DI :
Legalisasi
DIPERSIAPKAN DIPERSIAPKAN
DI :

OLEH :
Kasatker Pelaksanaan Jalan DITETAPKAN
TGL : TGL :
Nasional Wilayah DIKUKUHKAN
OLEH : OLEH :
DI :
PARAF : DITETAPKAN PARAF : DITETAPKAN
PARAF :
DIKUKUHKAN DIKUKUHKAN
DI : DI :
DIUMUMKAN
DI :
DIUMUMKAN DIUMUMKAN
DARI TGL : TGL : DI : DI :
S/D TGL :
OLEH : DARI TGL : DARI TGL :
Kasatker Pelaksanaan Jalan S/D TGL : S/D TGL :
Nasional Wilayah OLEH : TGL : OLEH : TGL :
PARAF : PARAF :
PARAF :
OLEH :
a/ n Menteri Pekerjaan
DIPERIKSA Umum
DI : OLEH :
TGL : Kepala Balai Besar/
Balai Pelaksanaan Jalan DIPERIKSA DIPERIKSA
OLEH : DI : DI :
Nasional OLEH :
Kasubag BMN Balai Besar/ TGL : TGL :
Kasubag TU Balai
Pelaksanaan Jalan Nasional OLEH : OLEH :
PARAF : PARAF :
PARAF : PARAF: PARAF: PARAF:

DISETUJUI :
DI:
TGL : DISETUJUI : DISETUJUI :
OLEH : DI: DI:
Kasubag TU Balai Besar/ TGL : TGL :
Kepala Balai Pelaksanaan
Jalan Nasional OLEH : OLEH :
PARAF : PARAF :
PARAF :
Catatan
Apa hal penting yang
perlu diperhatikan
untuk leger jalan ini?
Rumija?
Titik ikat peta?
Sistem koordinat peta?
Sumber data As Built
Drawing, LHR, NJOP, SK
Pemda tentang garis
sempadan bangunan?
Atau ada hal yang lain?
Kartu Jalan
Halaman Depan : Data Numerik
Halaman Belakang: Gambar
 HALAMAN DEPAN KARTU
IDENTIFIKASI RUAS
JALAN
JALAN

DATA TEKNIK 1
DATA DATA TEKNIK 3
TEKNIK 2

DATA TEKNIK 4 DATA TEKNIK 5

LINTAS HARIAN
RIWAYAT CATATAN
RATA-RATA
KHUSUS

LEGALISASI
IDENTIFIKASI
NOMOR KODE / NAMA : PROPINSI : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA :

RUAS JALAN / SUB RUAS / SUB- SUB RUAS :

LOKASI / KOTA :
TITIK IKAT LEGER JALAN : X: Y: Z: Deskripsi :
TITIK IKAT PATOK KM : X: Y: Z: Deskripsi :
TITIK AWAL SEGMEN RUAS JALAN : X: Y: Z: Deskripsi :
TITIK AKHIR SEGMEN RUAS JALAN : X: Y: Z: Deskripsi :

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
IDENTIFIKASI RUAS
JALAN
 TEKNIK 1
DATA
LUAS RUMIJA & NJOP
ASAL/TAHUN PEMUTAKHIRAN I/TAHUN
LUAS DATA NJOP (Rp. 1000) LUAS DATA NJOP (Rp. 1000)
(M2) PEROLEHAN (M2) PEROLEHAN

DATA TEKNIK 1
 DATA TEKNIK 2
URAIAN KONSTRUKSI
ASAL PEMUT I PEMUT II PEMUT III PEMUT IV
URAIAN KONSTRUKSI TH TH TH TH TH

a. LAPIS PERMUKAAN :
LEBAR
TEBAL
JENIS
KONDISI
INDEKS KONDISI / IRI

b. LAPISAN PONDASI ATAS :

LEBAR
TEBAL
JENIS

c. LAPISAN PONDASI BAWAH

LEBAR
TEBAL
JENIS

d. MEDIAN :
LEBAR
TEBAL
JENIS
KONDISI

e. BAHU JALAN
LEBAR
KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA
TEBAL
JENIS
POSISI
KONDISI

f. TROTOAR
LEBAR
TEBAL
JENIS
KONDISI
 DATA
TEKNIK 2
URAIAN
KONSTRUKSI
Data teknik 2 pada kartu
numerik disinkronisasikan
dengan struktur perkerasan
pada kartu gambar
 DATA TEKNIK 3
ASAL TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN PEMUTAKHIRAN II / TAHUN
URAIAN BANG.
PENGAMAN & PELENGKAP KE 1 KE 2 KE 3 KE 4 KE 1 KE 2 KE 3 KE 4 KE 1 KE 2 KE 3 KE 4
a. GORONG- GORONG
JENIS MATERIAL

UKURAN PANJANG
KONDISI KI MD KA KI MD KAKI MD KA KI MD KA KI MD KAKI MD KAKI MD KA KI MD KAKI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA

b. SALURAN PERMANEN
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI
DALAM

c. DRAINASE BAWAH TANAH

JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI

d. MANHOLE / BAK PENAMPUNGAN

JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI

e. RIOL
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI

f. BANGUNAN PENAHAN TANAH

JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA
g. KERB
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI

h. PENUTUP LERENG
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI

i. KRIB
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK
KONDISI
DATA TEKNIK 3
URAIAN BANGUNAN
PENGAMAN &
PELENGKAP
sinkron dengan
gambar
 DATA TEKNIK 4
URAIAN PERLENGKAPAN JALAN
URAIAN
PERLENGKAPAN JALAN
ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH

KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA

A.PAGAR PENGAMAN
B.DINDING PENGAMAN
C.PATOK PEMANDU
D.PATOK KILOMETER
E.PATOK HEKTOMETER
F. PATOK LEGER JALAN
G.PATOK RUMIJA
H.MARKA JALAN
I. RAMBU LALU LINTAS
J. LAMPU LALU LINTAS
K.LAMPU PENERANGAN
L. JEMBATAN
PENYEBRANGAN
M.SHELTER BIS
N.CERMIN JALAN
O.LAINNYA
DATA
DATA
TEKNIK 4
URAIAN
TEKNIK 4 PERLENGKAPAN JALAN

Disinkronisasikan dengan gambar

 DATA TEKNIK 5
BANGUNAN UTILITAS
ASAL / TH PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH
BANGUNAN
UTILITAS KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA
A.PRASARANA
AIR
LISTRIK
LISTRIK DLM TNH
TELPON
TLP DLM TNH
MINYAK
GAS
HIDRAN
RUMAH KABEL
LAINNYA

B. SARANA
AIR
LISTRIK
LISTRIK DLM TNH
TELPON
TLP DLM TNH
MINYAK
GAS
HIDRAN
RUMAH KABEL
LAINNYA
DATA TEKNIK 5
BANGUNAN
DATA
TEKNIK 5
UTILITAS
 LINTAS HARIAN RATA - RATA ASAL PEMUTAKHIRAN
GOLONGAN
TH. I / TH II / TH III / TH IV/ TH

1. SEPEDA MOTOR/KEND BERMOTOR RODA 3

2. MOBIL PRIBADI

3. MOBIL PENUMPANG

4. MOBIL HANTARAN/BARANG

5. BUS :
a. Kecil
b. Besar

6.Truk 2 Sumbu
a. Kecil
b. Besar

7. TRUK :
a. 3 Sumbu atau Lebih
b. Truk dengan Gandengan
c. Semi Trailer

8. KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

LINTAS HARIAN RATA - RATA
RIWAYAT
CATATAN KHUSUS

 Lebar rumija pada kartu numerik disinkronisasikan dengan cross

section pada kartu gambar
 LEGALISASI
KARTU JALAN ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III
TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF
KEGIATAN BL BL BL BL
TH TH TH TH

DIUKUR
DIGAMBAR
DICATAT
DIPERIKSA
DISETUJUI /
DISAHKAN
DI
TGL.BL.TH.

TA. TA.
Teknik Geodesi
Jalan
Staf Penanggung jawab Raya
pejabat teknis pengukuran
Pejabat yg (PO) dan penggambaran
berwenang jalan (Team
mempersiapkan Leader)
leger jalan
(Kasatker)
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
HALAMAN BELAKANG KARTU JALAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
ALINYEMEN HORIZONTAL

ALINYEMEN HORIZONTAL
Dalam Kota
 SKALA LEBAR 1:1000
 SKALA MEMANJANG 1:1000

 Tiap lembar form Leger Jalan memuat 375 m panjang segmen jalan

Luar Kota
 SKALA LEBAR 1:2000
 SKALA MEMANJANG 1:2000
 Tiap lembar form Leger Jalan memuat 750 m panjang segmen jalan
Alinyemen Vertikal

Dalam Kota
 SKALA TEGAK 1:500
 SKALA MEMANJANG 1:1000
 Jalur kiri dan jalur kanan
 Ketinggian muka as jalan tiap interval jarak 100 m

Luar Kota
 SKALA TEGAK 1:500
 SKALA MEMANJANG 1:2000
Cross Section
STRUKTUR PERKERASAN
 KARTU JEMBATAN
Halaman Depan: Data Numerik
Halaman Belakang : Gambar & Foto
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM HALAMAN DEPAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
KARTU JEMBATAN
IDENTIFIKA
SI

DATA UMUM

LUAS LAHAN
DATA
TEKNIK

KONDISI UMUM
 KONSTRUKSI DAN FOTO
PENAMPANG PENAMPANG
MEMANJANG MELINTANG

PANDANGAN/POTONGAN PETA LOKASI

ATAS

FOTO PANDANGAN DARI FOTO JALAN PANDANGAN DEPAN

HULU/HILIR JEMBATAN

PERWUJUDA
N
RIWAYA REFERENS CATATAN
T I KHUSUS
LEGALISA
SI
 IDENTIFIKASI

NOMOR KODE / NAMA : PROPINSI : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA :

NOMR RUAS JALAN / SUB RUAS / SUB- SUB RUAS :

NAMA RUAS JALAN :

NOMOR JEMBATAN (SESUAI BMS) :

NAMA JEMBATAN :

PANJANG JEMBATAN :

KELAS JEMBATAN :

LOKASI / KOTA :

TITIK IKAT DAN KOORDINAT ; X: Y: Z: DESKRIPSI:

TANGGAL SELESAI DIBANGUN :

TANGGAL DI BUKA UNTUK LALU LINTAS ;

TANGGAL DI TUTUP UNTUK LALU LINTAS :

Identifikasi

IDENTIFIKA
SI
DATA UMUM
ASAL ASAL ASAL

URAIAN ELEVASI TARAF TAHUN

TAHUN TAHUN
ELEVASI TARAF LANDASAN
HULU HILIR
BANGUNAN BAWAH
HULU HILIR

PANJANG JEMBATAN TOTAL

PANJANG BENTANG I
PANJANG BENTANG II KEPALA JEMBATAN KI
PANJANG BENTANG III KEPALA JEMBATAN KA
PANJANG BENTANG IV PILAR 1 KI
KEPALA JEMBATAN KI
PILAR 1 KA
KEPALA JEMBATAN KA
LEBAR BENTNG I PILAR 2 KI
PILAR 1 KI
LEBAR BENTANG II PILAR 2 KA
PILAR 1 KA
LEBAR BENTANG III PILAR 3 KI
PILAR 2 KI
LEBAR BENTANG IV PILAR 3 KA
PILAR 2 KA
PILAR 3 KI
JENIS BENTANG I PILAR 3 KA
JENIS BENTANG II
JENIS BENTANG III
JENIS BENTANG IV
DATA UMUM
 LUAS LAHAN
ASAL/TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN
LUAS (m2) DATA NJOP LUAS (m2) DATA NJOP
PEROLEHA (Rp.1000) PEROLEHA (Rp.1000)
N N
DATA TEKNIK 1
TIPE
BANGUNAN ATAS
TIPE BENTANG 1 BENTANG BENTANG 3 BENTANG 4
2
PELAT
GELAGAR
BOX GIRDER
BOX CULVERT
RANGKA
LENGKUNG
GANTUNG
GANTUNG DAN SOKONGAN
BAILEY/ CROW PAN
SEMENTARA
TIDAK ADA

PONDASI
TIPE
KEP JBT KI PILAR 1 PILAR 2 PIAR 3 KEP JBT KA

LANGSUNG
SUMURAN
TIANG PANCANG BETON
TIANG PANCANG PROFIL
TIANG PANCANG BAJA
T. PANCANG KAYU (CRUCUK)

BANGUNAN BAWAH
TIPE
KEP JBT KI PILAR 1 PILAR 2 PIAR 3 KEP JBT KA

DINDING
KOLOM
PORTAL
JUK/ TIANG ULIR
BALOK/ PILE CAP
DATA TEKNIK 1
TIPE BANGUNAN ATAS
TIPE BANGUNAN ATAS
RANGKA
TIPE BANGUNAN ATAS
GELAGAR
TIPE BANGUNAN ATAS
Box Culvert
DATA TEKNIK 1
TIPE BANGUNAN BAWAH
TIPE – TIPE BANGUNAN BAWAH
TIPE DINDING
TIPE KOLOM
TIPE – TIPE BANGUNAN BAWAH
TIPE PORTAL
DATA TEKNIK 1
TIPE PONDASI
 DATA TEKNIK 2
BAHAN & KONDISI – BANGUNAN ATAS
BANGUNAN ATAS

KONSTRUKSI UTAMA KONSTRUKSI SEKUNDER

BAHAN
BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4 BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4

KAYU
BAJA
PASANGAN BATU
PASANGAN BATA
BETON
PRATEKAN
DECK PLATE
PEGASPALAN
BAJA DAN BETON

KONDISI

BERKARAT
BERGETAR
BAUT TDK LKP
RETAK BIASA
BERLOB/ KROPOS/ LAPUK
MELENDUT/ DEFORMASI
RETAK KRITIS/ PATAH
ARUS TAK SEARAH
TERGERUS
BERGESER/ TURUN
MIRING
PATAH/ TERGULUNG
HANYUT
DATA TEKNIK 2
BAHAN & KONDISI – BANGUNAN ATAS
BANGUNAN ATAS
LANTAI TROTOAR SANDARAN

BENTANG 1 BENTANG BENTANG BENTANG BENTANG BENTANG 3 BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3

2 3 1 2
BAHAN

KAYU
BAJA
PASANGAN BATU
PASANGAN BATA
BETON
PRATEKAN
DECK PLATE
PEGASPALAN
BAJA DAN BETON

KONDISI

BERKARAT
BERGETAR
BAUT TDK LKP
RETAK BIASA
BERLOB/ KROPOS/ LAPUK
MELENDUT/ DEFORMASI
RETAK KRITIS/ PATAH
ARUS TAK SEARAH
TERGERUS
BERGESER/ TURUN
MIRING
PATAH/ TERGULUNG
HANYUT
DATA TEKNIK 2
BAHAN&KONDISI – BANGUNAN ATAS
DATA TEKNIK 2
BAHAN & KONDISI – BANGUNAN ATAS
 DATA TEKNIK 2
BAHAN & KONDISI – BANGUNAN BAWAH &PONDASI
BANGUNAN BAWAH PONDASI
KEPALA PILAR KEPALA KEPALA PILAR KEPALA
BAHAN JBT KI JBT KA JBT KI JBT KA
1 2 3 1 2 3

KAYU
BAJA
PASANGAN BATU
PASANGAN BATA
BETON
PRATEKAN
DECK PLATE
PEGASPALAN
BAJA DAN BETON

KONDISI

BERKARAT
BERGETAR
BAUT TDK LKP
RETAK BIASA
BERLOB/ KROPOS/ LAPUK
MELENDUT/ DEFORMASI
RETAK KRITIS/ PATAH
ARUS TAK SEARAH
TERGERUS
BERGESER/ TURUN
MIRING
PATAH/ TERGULUNG
HANYUT
DATA TEKNIK 2
BAHAN & KONDISI – BANGUNAN BAWAH & PONDASI
 DATA TEKNIK 3
TIPE & BAHAN - LANDASAN
KEPALA PILAR I PILAR II PILAR IIII KEPALA
JEMBATAN JEMBATAN
KIRI KANAN
TIPE
LANDASAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN

ROL / PELAT
SENDI
AYUN / BANDUL
BAHAN
LANDASAN
BAJA
KARET
TIMAH
 DATA TEKNIK 4
MACAM & BAHAN – BANGUNAN PENGAMAN BAWAH
JEMBATAN
MACAM PASANGAN BATU PASANGAN BATA KAYU BAJA BETON BATU BELAH BATA
BAHAN

1. TURAP
2. RIP/ RAP
3. BRONJONG
4. DAM
5. CERUCUK
6. APRON
7. KANTONG LUMPUR
8. KRIB
DATA TEKNIK 4
KONDISI – BANGUNAN PENGAMAN BAWAH JEMBATAN
BANGUNAN PENGAMAN BAWAH JEMBATAN
KONDISI
BERKARAT BERGETAR RETAK BERLOB/ RETAK/ KRITIS TERGERUS BERGEBER/ PATAH/
BAUT TIDAK BIASA KROPOS LAPUK PATAH TURUN MIRING TERGULING
LENGKAP HANYUT
 DATA TEKNIK 5
KONDISI UMUM – BANGUNAN ATAS
BANGUNAN ATAS
URAIAN
BENTANG 1 BENTANG 2 BENTANG 3 BENTANG 4

BAIK SEKALI
BAIK
RUSAK
RINGAN
RUSAK
BERAT
KRITIS
 DATA TEKNIK 5
KONDISI UMUM – BANGUNAN BAWAH
BANGUNAN BAWAH
URAIAN
KEP JBT KR PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 KEP JBT KN

BAIK SEKALI
BAIK
RUSAK
RINGAN
RUSAK
BERAT
KRITIS
 DATA TEKNIK 5
KONDISI UMUM – PONDASI
PONDASI
URAIAN
KEP JBT KR PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 KEP JBT KN

BAIK SEKALI
BAIK
RUSAK
RINGAN
RUSAK
BERAT
KRITIS
 KONSTRUKSI DAN FOTO
PENAMPANG PENAMPANG
MEMANJANG MELINTANG

PANDANGAN/POTONGAN PETA LOKASI

ATAS

FOTO PANDANGAN DARI FOTO JALAN PANDANGAN DEPAN

HULU/HILIR JEMBATAN

PERWUJUDA
N
RIWAYA REFERENS CATATAN
T I KHUSUS
LEGALISA
SI
PENAMPANG MEMANJANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
PENAMPANG MELINTANG
PANDANGAN / POTONGAN ATAS
PETA LOKASI
FOTO PANDANGAN DEPAN
FOTO PANDANGAN HULU/ HILIR
PERWUJUDAN
No. KEGIATAN POKOK ASAL / TAHUN
PELAKSA CACA BIAYA ( Rp. 10 ³ SUMBER
NA H ) DANA

1 DESAIN
2 PEMBEBASAN LAHAN
3 PEMBANGUNAN
4 PENGGANTIAN
5 PENINGKATAN
6 PENUNJANG
7 PEMELIHARAAN & REHABILITASI
8 PEMELIHARAAN BERKALA
9 SUPERVISI
PERWUJUDAN
RIWAYAT
PEROLEHAN DATA
TGL. BL. TH. MACAM SEBAB KERUSAKAN TGL. BL. TH. URAIAN SIFAT CACAH BIAYA PARAF
KERUSAKAN TGL. BL. TH. NO.
REFERENSI
URAIAN TGL.BLN.TH. OLEH PARAF

CATATAN KHUSUS
 LEGALISASI
KARTU JEMBATAN
ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III
TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF TGL OLEH PARAF
KEGIATAN BL BL BL BL
TH TH TH TH

DIUKUR
DIGAMBAR
DICATAT
DIPERIKSA
DISETUJUI /
DISAHKAN
DI
TGL.BL.TH.

TA. TA.
Teknik Geodesi
Jalan
Staf Penanggung jawab Raya
pejabat teknis pengukuran
Pejabat yg (PO) dan penggambaran
berwenang jalan (Team
mempersiapkan Leader)
leger jalan
(Kasatker)
LEGALISASI
KARTU JEMBATAN