DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

PENINGKATAN PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

DESIGN AND BUILD REHABILITASI TOTAL GEDUNG SEKOLAH
PAKET 1 ( JAKARTA UTARA DAN KEPULAUAN SERIBU )

PERMOHONAN PERSETUJUAN MATERIAL

Kontraktor : (Nama Kontraktor) Nomor :…../ PPM /VK.P1- DISDIK / VII /2018
Pekerjaan : Rehabilitasi Total Gedung Sekolah Paket 1 Hari :…………………………..
Jakarta Utara dan Kepulauan Seribu Tanggal :……………………….
1 Nama Contoh Bahan :
2 Hasil Produksi / Merk :
NOMOR DAN TANGGAL DI TULIS
3 Spesifikasi Teknis : PAKAI PENSIL UNTUK SEMENTARA
4 Nama Suplier dan Aplikator :
5 Sesuai dengan
a. RKS Pasal / Brosur :
b. Gambar Kerja Nomor :
6 Lokasi Peruntukan
a. Gedung / Sekolah :

b. Ruang Lantai :
c. Bagian Pekerjaan :
Pondasi Tangga Dinding Langit-langit …..
Kolom Plat Pintu Keramik
Balok Atap Jendela MEP
Diajukan Oleh :
Kontraktor Rancang Bangun
PT………………………………………

………………………………………
Project Manager

PERSETUJUAN CONTOH BAHAN

1. Dasar Persetujuan : Penilaian Sub. Kont. / Suplier, sudah / belum
Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja
Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur
Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2. Berdasarkan penelitian contoh : Diterima Ditolak

bahan tersebut

3. Menyatakan Bahan Tersebut : Diijinkan masuk ke lapangan

Belum / tidak diijinkan masuk ke lapangan
Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan
produk lain
Catatan : KELENGKAPAN PERMOHONAN PERSETUJUAN MATERIAL :
1. Brosur dan Sample Material
2. Survey Lokasi ( Disdik, MK, Kontraktor )
3. Copy RKS
4. Hasil Test Uji Material Laboratorium & Kalibrasi Alat
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Produksi dari supplier / distributor
6. Foto Dokumentasi Material / Survey Pabrik
 2. Survey Lokasi ( Disdik, MK, Kontraktor )
3. Copy RKS
4. Hasil Test Uji Material Laboratorium & Kalibrasi Alat
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Produksi dari supplier / distributor
6. Foto Dokumentasi Material / Survey Pabrik

Mengendalikan : Diperiksa oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Konsultan Manajemen Konstruksi
Dinas Pendidikan Prov. DKI Jakarta PT . VIRAMA KARYA ( Persero )

( Nama Jelas ) ANDI M. TARIGAN

NIP : . . . . . . . . . . . . Team Leader
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA
PENINGKATAN PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN FORM
DESIGN AND BUILD REHABILITASI TOTAL GEDUNG PENDIDIKAN
PAKET 1 ( JAKARTA PUSAT DAN JAKARTA UTARA ) 14
PERMOHONAN PERSETUJUAN MATERIAL
Kontraktor : WIKON - FERRI - YODYA , KSO Nomor : …../ PPM / WIKON.P1- DISDIK / IV / 2017
Pekerjaan : Rehabilitasi Total Gedung Sekolah Hari : Sabtu
Jakarta Pusat dan Jakarta Utara Tanggal : 01 April 2017
Lokasi : SDN Kebon Sirih 04/08
1. Nama Contoh Bahan :
2. Hasil Produksi / Merk :
3. Nama Sub kontraktor / Suplier :
4. Sesuai dengan
a. Gambar Kerja Nomor :
b. RKS Pasal / Brosur :
5. Lokasi Peruntukan
a. Gedung :
b. Ruang Lantai :
c. Bagian Pekerjaan :
Pondasi Tangga Dinding Langit-langit …..
Kolom Plat Pintu Keramik
Balok Atap Jendela MEP
Diajukan Oleh :
Kontraktor Pelaksana
PT………………………………………

PERSETUJUAN CONTOH BAHAN
1. Dasar Persetujuan
………………………………………
Project Manager
Nomor
Tanggal
: Penilaian Sub. Kont. / Suplier, sudah / belum
Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja
Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur
Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2. Berdasarkan penelitian contoh : Diterima Ditolak

bahan tersebut

3. Menyatakan Bahan Tersebut : Diijinkan masuk ke lapangan

Belum / tidak diijinkan masuk ke lapangan
Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan
produk lain
Catatan :

Diketahui/disetujui oleh : Diperiksa oleh :

Pemberi Tugas Konsultan Manajemen Konstruksi
Dinas Pendidikan DKI Jakarta PT . VIRAMA KARYA ( Persero )

……………………………………… ………………………………………
PPTK Team Leader
NIP :
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA
PENINGKATAN PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN FORM
DESIGN AND BUILD REHABILITASI TOTAL GEDUNG PENDIDIKAN
PAKET 1 ( JAKARTA PUSAT DAN JAKARTA UTARA ) 14
PERMOHONAN PERSETUJUAN MATERIAL
Kontraktor : Nomor :
Pekerjaan : Rehabilitasi Total Gedung Sekolah Hari : …………………………..
Tanggal : ……………………….
1 Nama Contoh Bahan :
2 Hasil Produksi / Merk :
3 Spesifikasi Teknis :
4 Nama Sub kontraktor / Suplier :
5 Sesuai dengan
a. Gambar Kerja Nomor :
b. RKS Pasal / Brosur :
6 Lokasi Peruntukan
a. Gedung / Sekolah :

b. Ruang Lantai :
c. Bagian Pekerjaan :
Pondasi Tangga Dinding Langit-langit …..
Kolom Plat Pintu Keramik
Balok Atap Jendela MEP
Diajukan Oleh :
Kontraktor Pelaksana
PT………………………………………

PERSETUJUAN CONTOH BAHAN
1. Dasar Persetujuan
………………………………………
Project Manager
Nomor
Tanggal
: Penilaian Sub. Kont. / Suplier, sudah / belum
Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja
Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur
Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2. Berdasarkan penelitian contoh : Diterima Ditolak

bahan tersebut

3. Menyatakan Bahan Tersebut : Diijinkan masuk ke lapangan

Belum / tidak diijinkan masuk ke lapangan
Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan
produk lain
Catatan :

Diketahui/disetujui oleh : Diperiksa oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Konsultan Manajemen Konstruksi
Dinas Pendidikan DKI Jakarta PT . VIRAMA KARYA ( Persero )

RASMADI ANDI M. TARIGAN

NIP : 196602091998031004 Team Leader