FORM B6-A

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

PROYEK :
SURAT IJIN No :

PENGECORAN Tgl :

A. Bagian yang akan dicor Plat / Balok / Kolom / Dinding / Pilecap / Sloof / Sumuran
( sket terlampir ) Lantai :
Spec / Aanwijzing / Instruksi :
B. Referensi Gambar No :
Keterangan :
C. Rencana Pengecoran :
Hari :
Tanggal :
Jam mulai :
Volume : m3
Admixtures : (…………..%)
Sistem curing :
Jumlah kubus beton yang akan dibuat : bh
Jumlah silinder utk pengetesan kadap air : bh
Kode kubus beton :
Jumlah slump tes yang akan dibuat : kali
Mutu beton : K :
Slump :
Batas pemberhentian pengecoran (sket terlampir).

Pada prinsipnya pemberian ijin pelaksanaan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung
Jawab Pelaksana atas pemenuhan persyaratan kontrak. Kesalahan atau tidak dipenuhi
persyaratan dari kontrak merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari Pelaksana.
Pelaksana menanggung segala Konsekuensi akibat kesalahan tersebut.

Setuju / Tidak setuju, Diajukan,

Tgl : Pukul :

Direksi Teknis Konsultan Manajemen Konstruksi Kontraktor Pelaksana

Balai Prasarana Permukiman PT....... PT.....

( ……………………………) ( ……………………………) ( ……………………………)

Form/Adm.Lap/S.Ijin.Cor.1