IJIN PENGECORAN FINAL

Divisi :

Dokumen No :

Halaman : 1/4

Tanggal :

DATA PENGECORAN
Proyek
Kontraktor
Supply Beton oleh
Bagian yang dicor

Pondasi

Pilecap

Tiebam

Kolom

Core/Shear wall

Balok

Pelat

Tangga

Lainnya :

Lokasi
a.

Area/Ruang

b.

As Bangunan

c.

Lantai

Referensi

Spesifikasi

Instruksi

Lainnya :

Gambar no

INFORMASI PENGECORAN
Hari & Tanggal
Jam mulai
Estimasi Jam Finish

Estimasi Volume

fc 30

Mutu Beton

fc 35

fc 40

Slump 12 2
Rencana jumlah silinder
Sistem cor

Concrete pump

Bucket TC

Sistem curing

Convensional

Curing Compound

PENGECEKAN INSTALASI
Kontraktor bertanggung jawab penuh untuk memastikan bahwa semua shaft, sparing, pipa, conduit, wiring, trunking dan
semua keperluan perlengkapan ME yang tertanam dalam beton sudah terpasang dengan posisi yang benar sesuai keperluan
konstruksi/gambar kerja yang telah disetujui

ITEM CHECK

KETERANGAN

Instalasi Fire Fighting

Instalasi Elektronik
Instalasi Air Conditioning & Ventilasi
Instalasi Listrik
Instalasi Plumbing
Instalasi Lift & Escalator

Form Ijin Pengecoran Final

No Form : FM-PROJ-26

Tgl Terbit : 30 Desember 2014

Revisi : 1

IJIN PENGECORAN FINAL

Divisi :

Dokumen No :

Halaman : 2/4

Tanggal :

PENGECEKAN PERSIAPAN PENGECORAN

CATATAN PENGAWAS
NO

ITEM CHECKED

CHECK 1

CHECK 2

TGL :

TGL :

JAM:

JAM:

FORM WORK
A.

SCAFOLDING

1.

Kondisi material (tidak karat, bengkok)

2.

Jarak sesuai

3.

Posisi sesuai

4.

Kekuatan

B.

FRAME

1.

Hory beam / balok kayu terpasang baik

C.

BEKISTING

1.

Kualitas material (rata, tebal)

2.

Leveling baik

3.

Posisi / axis sesuai

4.

Verticallity baik

5.

Sikuan sudut baik

6.

Ukuran sesuai

7.

Seal sambungan baik

8.

Kerapihan sambungan

D.

OPENING / SHAFT / SPARING / KEYS / RECESS

1.

Ukuran

2.

Posisi

3.

Level

E.

TIE ROD / STIFFNER

1.

Baik

F.

WATERSTOP

1.

Baik

G.

CONSTRUCTION JOINT

1.

Baik

H.

RELEASE AGENT

1.

Baik

I.

KEBERSIHAN

1.

Baik

Form Ijin Pengecoran Final

No Form : FM-PROJ-26

Tgl Terbit : 30 Desember 2014

Revisi : 1

IJIN PENGECORAN FINAL

Divisi :

Dokumen No :

Halaman : 3/4

Tanggal :

PEMBESIAN
1.

Ukuran & jumlah besi tulangan

2.

Jarak tulangan (utama & sengkang)

3.

Panjang penyaluran / overlap dan hook

4.

Tebal selimut beton

5.

Beton tahu / kaki ayam / spacer / stiffner

6.

Ikatan kawat bendrat

7.

Tulangan extra utk perkuatan lubang

8.

Stek / starter bar / dowel

9.

Kebersihan

PERSIAPAN PENGECORAN
CATATAN PENGAWAS
NO

1.

2.

3.

ITEM CHECKED

CHECK 1

CHECK 2

TGL :

TGL :

JAM:

JAM:

Kesiapan peralatan
-

TC + Bucket

Concrete pump + pipa

Vibrator

Trowel

Penerangan

Tenda / Terpal

Alat ukur / levelling

Peralatan sampling

Kesiapan material
-

Supply beton

Stock material floor hardener

Stock material curing compound

Stock material bonding agent

Kesiapan man power

-

Tukang cor

Surveyor

EQUIPMENT
-

Kompresor

Ada

Tidak

Vibrator

Ada

Tidak
Form Ijin Pengecoran Final

No Form : FM-PROJ-26

Tgl Terbit : 30 Desember 2014

Revisi : 1

IJIN PENGECORAN FINAL

Divisi :

Dokumen No :

Concrete Pump

Ada

Tidak

Bucket Core

Ada

Tidak

_____________

Ada

Halaman : 4/4

Tanggal :

Tidak

CATATAN PENGAWAS

NOTE
Pada prinsipnya pemberian ijin pelaksanaan ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab kontraktor atas pemenuhan
persyaratan kontrak. Penyimpangan / Kesalahan yang mungkin timbul merupakan tanggung-jawab sepenuhnya dari
Kontraktor

KESIMPULAN
Disetujui
Ditolak

Dibuat oleh

Disetujui oleh

Tgl : 29 April 2015

Tgl :

Form Ijin Pengecoran Final

No Form : FM-PROJ-26

Tgl Terbit : 30 Desember 2014

Revisi : 1