Formulir Pelaporan Awal Insiden

Tanggal INSIDEN : 28 Maret 2020

Jam INSIDEN : 11.05 WIB
Lokasi : Stock ROM PT. TAM
Nama : Anderson
NIK :
Jabatan : Operator Dump Truck
Masa kerja & Umur : 2 Tahun & 33 Tahun
Supervisor Langsung : Kaderi
Perusahaan : PT. Asia Putra Cemerlang
Depertemen / Section : Operation
Jenis Aset Perusahaan : DT Quon 10
Estimate Cost : -

Klasifikasi Insiden ( Beri Tanda  jika Sesuai )

Fatality Kerusakan Lingkungan
Lainnya : Kerusakan Property
LTI ( Lost Time Injury) Near Miss

Penjelasan Singkat tentang Kejadian

Pada pukul 6 pagi, saudara Anderson berangkat dari mess PT. APC menuju lokasi kerja.. Sesampainya di lokasi kerja,
saudara Anderson melakukan P2H unit. Setelah unit dianggap siap, pada pukul 08.04 WIB untuk memulai pekerjaan,
maka unit langsung meluncur ke pit. Setelah unit DT siap dimuati, maka DT langsung meluncur ke jetty PT. TAM. Pada
saat melakukan perjalanan hauling, unit LV PT. APC melihat lock pen yang digunkaan DT 10 atau DT yang digunakan
saudara Anderson terjatuh dan terlepas dijalan. Pada saat itu LV yang menemukan lock pen yang terjatuh langsung
mengambil lock pen tersebut dan langsung melakukan kontak radio untuk menginformasikan lock pen yang terjatuh
kepada Anderson. Tetapi informasi yang disampaikan melalui radio LV tidak sampai keradio DT 10. Saudara Anderson
tetap melakukan perjalanan. Pada saat sampai ke PT. TAM sekitar pukul 11.05 WIB, maka saudara Anderson memulai
kegiatan dumping di stock ROM jetty PT. TAM dengan titik koordinat E817171 - N9881479. Pada saat itu area
dumpingan terletak pada elevasi yang memiliki permukaan tidak rata. Pada saat melakukan posisi dumping, bak DT
langsung miring dan terbalik ke sebelah kanan dikarenakan lock pen penahan yang lepas.

Fakta Temuan
Lock pen yang lepas.
Lampiran untuk foto dan Sketsa Analisa Kejadian

SFAI/0005/STP-HSE//A0
 Formulir Pelaporan Awal Insiden

Catatan : Pengiriman Harus dilakukan Selambat-lambatnya 6 Jam setelah terjadinya Insiden

Dilaporkan oleh Diketahui oleh

Pelaporan awal ini harus diisi oleh Supervisor / atasan
langsung diarea terjadi INSIDEN diarea kerjanya dan
dikirim ke HSE Depatemen/Section dan Atasan dari Section
atau Departemen Head yang bersangkutan
Tanggal : Tanggal :

SFAI/0005/STP-HSE//A0