INITIAL INCIDENT REPORT

INSIDEN TRUK MIXER

INFORMASI LOKASI
o Lokasi Kejadian : DK 105, S47 SUBSECTION 3C
o Nama Klien : PT. WITON
o Nilai Total Proyek :-
o Periode Proyek : 9 Juni 2018 – 9 Juni 2021
o Deputi Manajer Proyek : Sudiyatmoko
o HSE Supervisor : Febry Eka Saputra

INFORMASI UMUM

o Kapan : Hari Senin , 03 Mei 2021 (pukul 04:40 WIB)

o Dimana : Subsection 3C DK 105, S47
o Siapa :Driver truck mixer PT. WITON
o Apa : Truck mixer terguling
o Mengapa : Truck mixer terprosok ke area beda elevasi
o Bagaimana : Truck mixer yang dikendarai bapak Asep Saefudin terguling
o Tingkat keparahan : Ringan
o Kerusakan material : Truck mixer mengalami kerusakan pada tangga, perisai solar, gentong ,
bemper.
Nama : Asep saefudin
Kewarganegaraan : Indonesia No. KTP : 3214061303590001
Jabatan : Driver truk mixer
Alamat : Purwakarta, kp, ngenoi 009/003 gunung hejo darangdang
Perusahaan : PT. WITON Proyek : HSR Jakarta – Bandung section 3

o Nama Rumah Sakit :-

o Kronologi insiden : Truck mixer (y21) mengendarai kendaran dengan mundur ke lokasi
pengecoran, driver mengira akses lebar driver mengarahkan kendaraan terlalu kekiri yang dimna
lokasi tersebut mendekati lokasi beda elevasi , dan kendaraan yang di kendarai Bapak Asep
Saefudin terprosok ke area beda elevasi yang menyebabkan truck mixer terguling ke kiri

o Dilaporkan oleh : HSE SPV : DM HSE: MK : DMP :

*Laporan ini harus dibuat oleh section dan dikirim ke HSRCC 1 x 24 jam setelah insiden sebagai laporan awal

Page 1 of 12
 INITIAL PHOTO REPORT
FOTO 1 (Kondisi Truck Mixer Terguling)

FOTO 2 (Kondisi Truck Mixer Terguling)

Page 2 of 12
 FOTO 3 (KTP dan SIM Korban)

*Laporan ini harus dibuat oleh section dan dikirim ke HSRCC 1 x 24 jam setelah insiden sebagai laporan awal

Page 3 of 12
 LAPORAN FINAL INSIDEN
Lokasi Subsection 3C Divisi PT. WIKA
Kejadian
Waktu Senin 03 Mei 2021 ( 04: 40 wib) DMP Bpk Sudiyatmoko
Kejadian
Tempat Dk 105 Subgrade 47 DM HSE Zulham Surbakti
kejadian
Kategori Ringan MK M. Zaenal Muttaqin
insiden
Periode 9/6/2018 Progress HSE SPV Febry Eka S
Proyek 9/6/2021 rate
o Tanggal/ waktu insiden : terjadi pada Senin 3 Mei 2021 / 04:40 WIB
o Lokasi Insiden : lokasi kejadian berada di DK 105 Subgrade 47 tepatnya di area
akses subgrade pekerjaan subkon PT. WIKON. Lebar jalan sekitar 3,5 meter dengan
kondisi padat (tidak amblas)

o Deskripsi insiden:
Penyebab o Kapan : Hari Senin , 03 Mei 2021 (pukul 04:40 WIB)
insiden o Dimana : Subsection 3C DK 105, S47
(dijelaskan
o Siapa :Driver truck mixer PT. WITON
detail
dengan o Apa : Truck mixer terguling
metode 6H) o Mengapa : Truck mixer terprosok ke area beda elevasi
o Bagaimana : Truck mixer yang dikendarai bapak Asep Saefudin terguling karena
disebabkan pengemudi lalai mengemudikan TM akibat kelelahan bekerja long shift
o Deskripsi Kerusakan :
Truck mixer mengalami kerusakan pada tangga, perisai solar, gentong , bemper.

Nama Asep Saefudin Tanggal Lahir 13-03-1959

Kewarganegaraan Indonesia No. KTP 3214061303590001

Informasi
Korban
Alamat Kp. Ngenol RT 09/03 Gunung Hejo Darangdang Purwakarta
Jabatan Driver TM Insurance

Nama PT. WITON Kepala Bpk. Tri Periode Kontrak 9/6/2018 – 9/6/2021
Perusahaan Batching Proyek
Plant
Kondisi Nama RS/ Klinik - Diagnosa - Periode -
Korban Pengobatan
Penyebab insiden:
1. Man (Manusia) = driver melakukan kesalahan dalam mengemudikan TM. Driver kelelahan dan
Kesimpulan mengantuk di karnakan longshift
setelah 2. Machine (Mesin) = tidak ditemukan penyebab insiden pada kategori mesin
investigasi 3. Method (Metode) = tidak tersedia Flagman/ pekerja yang mengarahkan TM di lokasi kejadian
4. Material (Material)= tidak tersedia lampu penerangan di akses kerja
5. Environment (Lingkungan) = terdapat tanah galian yang terkikis di sisi akses

Lampiran : Rangkaian insiden, Laporan investigasi, Sketsa lokasi insiden, Foto insiden, Keterangan saksi, Keterangan
Supervisor/ Foreman, Keterangan korban.

Page 4 of 12
 RANGKAIAN INSIDEN
Waktu Rangkaian Peristiwa

Minggu 02 Mei 2021

07: 00 WIB Asep Saefudin melaksanakan tbm
09:24 WIB Driver berangkat ke pengecoran slope protection dk 96c
11:26 WIB Driver berangkat ke pengecoran cfg dk 102+800
14:38 WIB Driver berangkat ke pengecoran rigid desa nagrak dk 84
19:05 WIB Driver berangkat ke pengecoran crown p06 dk 105
22:14 WIB Driver berangkat ke pengecoran body pier stage 2 p114 b43 dk 113
Senin 03 Mei 2021
URUTAN INSIDEN

03:31 WIB Driver berangkat ke pengecoran abt ba stage 4 b39

04:40 WIB Driver hendak kelokasi pengecoran abt ba stage 4 b39 saat driver
hendak kelokasi driver mengira lokasi/akses cukup lebar kemudian driver mengarahkan
kendaraan mepet ke arah kiri yang dimana di sisi tersebut terdapat area beda elevasi yang
menyebabkan ban belakang truxk mixer tersebut terprosok ke galian tersebut dan
mengakibatkan truck mixer terguling
05:00 WIB Proses evakuasi truck mixer
06:00 WIB Truck mixer berhasil di evakuasi
RENCANA TINDAK LANJUT

Pembahasan terkait rencana tindak lanjut incident report lampiran terlampir

Investigasi bersama dilokasi kejadian
Pembuatan final report

*Laporan ini harus dibuat oleh section dan dikirim ke HSRCC 1 x 24 jam setelah insiden

Page 5 of 12
 KETERANGAN SAKSI
Nama Saksi Agus Karyana Kewarganegaraan Indonesia Posisi Safety Officer
Perusahaan PT. WITON Kategori Safety Tanggal 5/6/2019
pekerjaan Officer mulai
lapangan kerja
Tugas saksi Melaksanakan dan mengawal pelaksanaan implementasi prosedur HSE di area
kerjanya

KETERANGAN
1. Deskripsi Saksi
Secara personal driver truck mixer atas nama Asep Saifudin tidak pernah mengeluh dan
selalu taat dalam melaksanakan prosedur HSE di lokasi proyek. Yang bersangkutan
mengalami kelelahan / fatigue akibat pekerjaan long shift yang dilaksanakan 24 jam. Driver
tersebut jika memiliki usia yang relative berumur untuk kategoru driver yaitu berusia 64
tahun.

2. Deskripsi sikap dan sifat kerja korban

Pekerja tersebut dikenal rajin dan taat peraturan

3. Deskripsi kondisi kesehatan korban (bagus, normal, buruk). Jika buruk, jelaskan seburuk
apa kondisi kesehatannya

Bagus

4. lainnya

Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan

Walini, 03 Mei 2021

Nama Saksi : Agus Karyana

Page 6 of 12
 KETERANGAN SUPERVISOR/ FOREMAN
Divisi HSE Kategori Konstruksi
Informasi Safety Pekerjaan
officer Name Singgih Pangestu Posisi Pekerjaan
Safety Officer
lapangan
Pekerjaan yang Pengawasan pekerja terkait keselamatan
dilakukan
Informasi pekerjaan Peralatan yang Concrete Pump, Truck Mixer, Vibrator
saat terjadi insiden digunakan
Jumlah pekerja 15 Orang
yang terlibat
o Mengingatkan keselamatan pekerja, dan selalu waspada akan bahaya
sekecil apapun
Apa instruksi K3 o Menggunakan APD lengkap (Helm, Rompi, Safety boot)
yang disampaikan o Penerangan area kerja harus diperhatikan
saat TBM?

Apa instruksi K3 o Selalu menggunakan apd,

yang disampaikan o pastikan penerangan cukup
selama pekerjaan
berlangsung?
Gambaran insiden o Hari senin 3 mei 2021 pukul 04:40, telah terjadi kecelakaan kerja
(tergulingnya truck mixer y021 (b9013tib) di area dk 105 subgrade 47,
dalam kecelakaan tersebut tidak ada korban jiwa hanya mengalami
properti damage pada kendaraan,
o Kronologi kejadian ;
o Truck mixer yang di kendarai bapak asep saefudin berangkat dari bp
walini pukul 03:31 dan tiba tilokasi 04:00 driver menunggu antrian
bongkar, 04:40 saat driver hendak kelokasi pengecoran dengan
berjalan mundur, pengendara tidak mengetahui jika akses yang dilalui
menyempit karna lokasi awal yang cukup luas, sehingga driver terlalu
mengambil kesisi kiri yang berbeda elevasi sehingga kendaraan
tersebut terprosok pada sisi bagian kiri belakang sehingga
menyebabkan truck mixer terguling ke arah timbunan subgrade 47.
Pengendara asep saefudin mengaku bekerja long shift dari hari minggu
hingga hari senin.
Penyebab insiden o Penyebab langsung (manusia, material)
1. Man (Manusia) = driver kelelahan dan mengantuk dikarenakan
longshift

o Penyebab tidak langsung (personal, manajerial)

1. Method (Metode) = tidak tersedia Flagman/ pekerja yang
mengarahkan TM di lokasi kejadian
2. Material (Material)= tidak tersedia lampu penerangan di akses kerja
3. Environment (Lingkungan) = terdapat tanah galian yang terkikis di sisi
akses

Bandung,

Singgih Pangestu
SAKSI

Page 7 of 12
 KETERANGAN SUPERVISOR/ FOREMAN
Informasi Divisi kontruksi Job Category Spv pier
Supervisor Nama Dicky furqon Position Supervisor
Pekerjaan yang Menghimbau untuk hati hati
dilakukan
Informasi pekerjaan Peralatan yang Concrete pump, truck mixer, vibrator
saat terjadi insiden digunakan
Jumlah pekerja 15 orang
yang terlibat
Terkait pelaksanaan pekerjaan step by step pengecoran
Apa instruksi K3
yang disampaikan
saat TBM?

Apa instruksi K3 Mengingatkan pekerja untuk selalu focus dalam bekerja

yang disampaikan
selama pekerjaan
berlangsung?
Gambaran insiden o Hari senin 3 mei 2021 pukul 04:40, telah terjadi kecelakaan kerja
(tergulingnya truck mixer y021 (b9013tib) di area dk 105 subgrade
47, dalam kecelakan tersebut tidak ada korban jiwa hanya mengalami
properti demage pada kendaraan,
o Kronologi kejadian ;
o Pada pukul 03:00 terjadi pemadaman listrik yang membuat lokasi
menjadi minim penerangan hingga pukul 05:00. truck mixer yang di
kendarai bapak asep saefudin berangkat dari bp walini pukul 03:31 dan
tiba dilokasi 04:00 driver menunggu antrian bongkar, 04:40 saat driver
hendak kelokasi pengecoran dengan berjalan mundur dikawal oleh
flagman namun flagman tidak sampai kelokasi pengecoran sehingga
driver menjadi tidak melihat , pengendara tidak mengetahui jika akses
yang dilalui menyempit karna lokasi awal yang cukup luas, sehingga
driver terlalu mengambil kesisi kiri yang berbeda elevasi sehingga
kendaraan tersebut terprosok pada sisi bagian kiri belakang sehingga
menyebabkan truck mixer terguling ke arah timbunan subgrade 47.
pengendara asep saefudin mengaku bekerja long shift dari hari minggu
hingga hari senin.
Penyebab insiden o Penyebab langsung (manusia, material)
1. Man (Manusia) = driver kelelahan dan mengantuk dikarenakan longshift

o Penyebab tidak langsung (personal, manajerial)

1. Method (Metode) = tidak tersedia Flagman/ pekerja yang mengarahkan TM
di lokasi kejadian
2. Material (Material)= tidak tersedia lampu penerangan di akses kerja
3. Environment (Lingkungan) = terdapat tanah galian yang terkikis di sisi akses

Bandung,

(Supervisor)

Page 8 of 12
 FOTO 1

Truk mixer sudah di evakuasi

FOTO 2

Kerusakan kerangka perisai AKI

Page 9 of 12
 FOTO 3

Kerusakan box peralatan

FOTO 4

Kerusakan pada molen truk mixer

Page 10 of 12
 FOTO 5

Kerusakan pada bemper truk mixer

FOTO 6

Kerusakan pada tangga truk mixer

Page 11 of 12
 FOTO 7

Rapat kordinasi pembahasan rencana tindak lanjut insiden truk mixer terguling

FOTO 8

Investigasi paska insiden truk mixer terguling

Page 12 of 12
Page 13 of 12