PT Andiarta Muzizat

Menara Bidakara 2 Lantai 5

Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 71-73 
Kel. Menteng Dalam, Kec. Tebet, 
Jakarta Selatan
Telp. +622129181777

Berita Acara Kecelakaan

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Fahrul Roji Umur : 23th

Pekerjaan : Pickup Staff
Alamat : LINGK.CIARJA RT019/RW003 KEL.CIPORANG
KEC.KUNINGAN KAB.KUNINGAN
2. Nama : MOH.SYARIF Umur : 30th
Pekerjaan : Pickup Staff
Alamat : Blok Kajen Kedap RT011/RW004 KEL.MARIKANGEN
KEC.PLUMBON KAB.CIREBON
Memberikan kesaksian bahwa :
Pada tanggal : 09 MEI 2023
Sekitar Pukul : 11:30 WIB
Di : Jl. Raya Winong KM. 20, Gempol, Winong, Kec. Gempol,
Kabupaten Cirebon, Jawa Barat 45161
Telah terjadi musibah kecelakaan yang menimpa diri saudara/I :
Nama :Dedi Saputra Umur : 29 th
Nomor KBPJS-TK : 23043375577
Pekerjaan :Pickup Supervisor
Alamat : DUSUN KONDANG,RW/RT 003/004,KEL.SINDANGHAYU
KECAMATAN. BEBER KAB.CIREBON

Yakni : Bahwa Saudara Dedi Saputra jatuh di depan basarnas Dalam Perjalanan Menuju Lokasi Perkerjaan
Saudara Dedi Saputra Disaat dia Terjatuh di bahu jalan di karenakan Menghidari dari Bus yang akan
menyalip dari arah kiri dan ada 2 orang yang pertama kali menolong Saudara Dedi Saputra akan tetapi yang
menolong pertama kali tersebut membawa tas Saudara Dedi Saputra Yang ber-isikan Laptop,Buku Rekening
dan Uang Senilai Rp 250.000 Dan saudara Dedi menceritakan kepada Saksi yang menolong nya Setelah
Kejadian Tersebut Kepada Saudara Moh.Syarif dan Fahrul

Demikian Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti tidak benar maka :
1. Kami sanggup ditindak sesuai aturan hukum yang berlaku.
2. Kepada Pimpinan dan pengurus Perusahaan / Yayasan bersedia mengembalikan seluruh
biaya pengobatan / perawatan dan atau tunjangan lainnya yang telah dikeluarkan oleh pihak
BPJS Ketenagakerjaan.
Cirebon ,11 Mei 2023
Mengetahui : Yang Memberi Kesaksian
**) :
 1………………………… (saksi 1)
2…………………………. (saksi 2)
*) Diisi uraian kejadian yang singkat dan jelas
**) Terlampir Copy KTP saksi masing2 1 lbr