PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0052/40900306/III/2023 Status APPROVED

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT. PLNT

Nama Pekerjaan PERBAIKAN TIANG MIRING, PAULINAN

Department Pemeliharaan

Unit Pelaksana ULP Binuang

Unit Induk Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

Direksi Pekerjaan Bagus Setyo Yuwono

Pengawas Pekerjaan Winarto

Pengawas K3 Edi Distriyanto

Supervisor K3L Dimas Ade Putra

Deskripsi Pekerjaan PEMELIHARAAN JARINGAN DISTRIBUSI

Tgl/Jam Mulai 2023-03-28 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-03-28 17:00

Yang mengerjakan BENDU HARIYADI, PAHRIANOR, IRSAN ACHMAD FADILLAH, TOPYANI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Stress mental dan fisik lemah

1 Persiapan di Kantor Melakukan safety briefing
(sakit)

Perjalanan menuju lokasi Memastikan kesehatan pengemudi dan

2 Kecelakaan lalu lintas.
pekerjaan. mematuhi peraturan lalu lintas.

Prosedur manuver pembebasan Menggunakan APD (Helm, sarung tangan

3 Induksi listrik
tegangan 20kv dan sepatu 20kv)

Menggunakan fullbody harness, mengikat

4 Mengikat tali trekschoor. Terjatuh
tangga, pekerja lainnya menahan tangga.

Tanam Anker dan tarik tali untuk Melakukan isolasi area kerja dengan
5 Tertimpa material
penegakan tiang. memasang rambu K3.

Gunakan APD (Helm, Sarung tangan 20kv,

6 Memasukkan kembali tegangan. Induksi listrik
sepatu 20kv)

Perjalanan kembali dari lokasi Kelelahan dan kecelakaan lalu Memastikan kembali kondisi pengemudi
7
pekerjaan lintas dan mematuhi aturan lalu lintas

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan di Kantor ☐
2 Perjalanan menuju lokasi pekerjaan. ☐
3 Prosedur manuver pembebasan tegangan ☐
4 Mengikat tali trekschoor. ☐
Tanam Anker dan tarik tali untuk penegakan
5
tiang. ☐
6 Memasukkan kembali tegangan. ☐
7 Perjalanan kembali dari lokasi pekerjaan ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 BENDU HARIYADI

2 PAHRIANOR

IRSAN ACHMAD
3
FADILLAH

4 TOPYANI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 BENDU HARIYADI

2 PAHRIANOR

IRSAN ACHMAD
3
FADILLAH

4 TOPYANI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

ULP Binuang

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Winarto

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP Binuang

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-27 13:48:22

PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:14:52

DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:22

MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:25:24