PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0254/40900400/II/2024 Status APPROVED

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ 0038.PJ/HKM.00.01/DIR-TRK/2019

Nama Perusahaan PCN

Nama Pekerjaan Assesment

Department Pemeliharaan

Unit Pelaksana UP3 Kuala Kapuas

Unit Induk Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

Direksi Pekerjaan Topan Setyawan

Pengawas Pekerjaan Muhammad Ali Ridho

Pengawas K3 Muhammad Akbar Wijaya

Supervisor K3L Ade Fajar Adhita

Deskripsi Pekerjaan

Tgl/Jam Mulai 2024-03-01 08:00 Tgl/Jam Selesai 2024-03-01 18:00

Yang mengerjakan Akmal arya maulana, Rojiyanto

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Persiapan, Pengecekan dan Safety Ketinggalan Peralatan, Terpeleset, Adm : SOP/IK, JSA, WP, Cheklist Peralatan
1
Briefing Jatuh dan Petugas

Perjalanan Menuju Lokasi

Kompetensi (Sim A & Sim C), Ceklis
2 Mobilisasi Pekerja Kecelakaan Lalu Lintas, Kendaraan
Kendaraan
tidak laik jalan

Terkena ledakan, tersengat listrik,

3 Penggunaan Thermovision Penggunaan APD lengkap
terjatuh, terpeleset

Adanya material atau peralatan

4 Evaluasi Hasil Pekerjaan Ceklist peralatan dan petugas
yang tertinggal dan petugas

Kompetensi (Sim A & Sim C), Ceklis

5 Mobilisasi pekerja balik ke kantor Kecekalakan Lalu Lintas
Kendaraan

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Persiapan, Pengecekan dan Safety Briefing ☐

2 Mobilisasi Pekerja ☐
3 Penggunaan Thermovision ☐
4 Evaluasi Hasil Pekerjaan ☐
5 Mobilisasi pekerja balik ke kantor ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Akmal arya maulana

2 Rojiyanto

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Akmal arya maulana

2 Rojiyanto

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah

UP3 Kuala Kapuas

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Muhammad Ali Ridho

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) UP3 Kuala Kapuas

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Ali Ridho

Performing Authority JTC HAR DIST 2024-03-01 08:06:26

PEJABAT K3L Ade Fajar Adhita

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-03-01 06:08:23

DIREKSI PEKERJAAN Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:28

MANAGEMENT REPRESENTATIF Topan Setyawan

Area Authority ASMAN RING DAN KONS 2024-03-01 04:06:30