Jl. HR Harsono RM No.

59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/05/07.00
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (03-08-2021) telah
dilakukan pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan uji kompetensi Tenaga Teknik
Ketenagalistrikan Bidang Transmisi Tenaga Listrik okupasi jabatan Operator Gardu Induk.

Pemeriksaan Tempat Uji Kompetensi berdasarkan Surat Perintah Tugas Uji Kompetensi Nomor 0679.SPT-
UJ/SDM.04.02/LSK-USER-PLN/2021 tanggal 22 Juli 2021 yang diterbitkan oleh LSK USER PLN
yang menugaskan Tim Uji Kompetensi dengan Ketua:

Nama : SUHENDI
Okupasi Asesor : Asesor Madya

atas permohonan:
Nama : *) Terlampir
Institusi/ Perusahaan(*) : PT PLN (Persero) Wilayah UPT Gresik ULTG Gresik GI Sambikerep
Surat Nomor : 0572/SDM.04.02/C3112000/2021
Tanggal : 14 April 2021

untuk melaksanakan uji kompetensi pada:

Hari : Rabu s.d. Jumat
Tanggal : 04 s.d 06 Agustus 2021
Tempat Uji Kompetensi : PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Sertifikasi (on line)
Identifikasi potensi bahaya sesuai Job Safety Analysis telah dilakukan dan hasil pemeriksaan Tempat Uji
Kompetensi (TUK) sebagai berikut:

Penilaian
Okupasi Kelengkapan Sarana dan
No SKTTK Kesesuaian
Jabatan Prasarana TUK
(Ya/Tidak)
1 Pelaksana D.35.124.00.005.1 1. Peralatan kerja dan ATK YA
madya Melaksanakan
pengoperasian pemantauan kondisi 2. Peralatan K3 dan APD YA
Gardu Induk peralatan Gardu 3. Dokumen K2K3 (SOP/ IK, YA
Induk WP, JSA, Surat tugas,
secara visual Gambar single line diagram)
4. Konstruksi peralatan GI YA
2 D.35.124.00.011.1 1. Peralatan kerja dan ATK YA
Melakukan 2. Peralatan K3 dan APD YA

Edisi/revisi : 02/00 Tanggal : 03 September 2018

 Penilaian
Okupasi Kelengkapan Sarana dan
No SKTTK Kesesuaian
Jabatan Prasarana TUK
(Ya/Tidak)
pengoperasian 3. Dokumen K2K3 (SOP/IK,
Gardu Induk WP, JSA, Surat tugas, YA
Gambar single line diagram)
4. Macam peralatan GI YA
dst

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk keperluan uji kompetensi

Pemohon/ Pemilik TUK(*) Tim Uji Kompetensi

PT PLN (Persero) Wilayah UPT LSK USER PLN
Gresik ULTG Gresik GI Sambikerep

SUHENDI
AHMAD BAYHAKI Ketua
SPV JARGI SAMBIKEREP