WPEKS22MAY291

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

Eksternal

SHELTER/PLC GI BANARAN
RELOAD UPGRADE IOS ASR920 (PEKERJAAN
Pekerjaan :
MALAM)
Lokasi : GI 150KV BANARAN
Tanggal Pekerjaan : 17 Mei 2022 - 31 Mei 2022
Pelaksana : PT Indonesia Comnets Plus

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKS22MAY291
PERUSAHAAN : PT Indonesia Comnets Plus
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : RELOAD UPGRADE IOS ASR920 (PEKERJAAN MALAM)
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT Indonesia Comnets Plus
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT MADIUN, SHELTER/PLC GI BANARAN

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB Manager

PEKERJAAN Agus Harun Pembangunan dan
1
JOB DIRECTOR Dewangga Aktivasi SBU RJBT

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Krisna Dio Technical Support
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Anggarda S Engineer
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : RELOAD UPGRADE IOS ASR920 (PEKERJAAN MALAM)

Tanggal : 17 Mei 2022 - 31 Mei 2022
APP : UPT MADIUN
LOKASI : GI 150KV BANARAN

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 -Pengecekkan Perangkat
2 -Pemasangan Perangkat
3 -Pengetesan Perangkat
- Kabel power tersenggol secara tidak - Gunakan K3 sesuai standart (Helm, Sepatu) - Bekerja dengan
sengaja berhati-hati
- Pegawai kesetrum - Berkoordinasi dengan SPV GI Setempat
- Pegawai kesetrum, terkena induksi - SDM Yang berkompeten di bidangnya - Bekerja sesuai SOP

Dianalisa : SPV GI (RIO SUSANTO) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (Anggarda S) (..........................)
K3
Oleh

MANAGER
ULTG/
: (RIZQI MUHLASIN HANIF)
Disetujui MANAGER
KONTS ( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm Safety 5
2 Sepatu Safety 5
3 Warepack/Baju Kerja 5

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV GI
Pekerjaan

(Krisna Dio) (Anggarda S) RIO SUSANTO

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Baso
2 Tito
3 Raihan

TANGGAL DIMULAI : 17 Mei 2022 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 31 Mei 2022 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
2. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
3. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
4. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
5. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
6. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
8. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)
9. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan harus selalu berada di lokasi kerja
10. Wajib menyediahkan APAR bila pekerjaannya ada proses pengelasan (Pekerjaan Panas) atau sejenisnya
11. Wajib menyediahkan alat Radio Komunikasi untuk pekerjaan khusus dengan area yang luas
12. Pengawas K3 bertanggung jawab sebagai ketua Tim tanggap darurat kecelakaan kerja

UPT MADIUN, 14 May 2022

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(RIO SUSANTO) (Duanda Rizda Syaiful)

(NUR FAJAR FARDIANSYAH UMAR)
SPV GI
MANAGER UPT / DAL K3L.
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

UPT MADIUN, 14 May 2022

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(NUR FAJAR FARDIANSYAH UMAR) (Duanda Rizda Syaiful)

(RIO SUSANTO)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

UPT MADIUN, 14 May 2022

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(NUR FAJAR FARDIANSYAH UMAR) (Duanda Rizda Syaiful)

(RIO SUSANTO)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.02.00.01
Edisi / Revisi 00 / 01
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 1 Mei 2020
Halaman 7 dari 8

Disetujui Oleh,
Diperiksa Oleh,
Lokasi Kerja : GI 150KV BANARAN MUPT / PJ DAL K3L
PJ K3 Kam/PJ OP K3
Dibuat Oleh,
Pemohon/Pelaksana
Jenis Pekerjaan : Eksternal

(NOFA BIANTORO)
Tanggal : 11 May 2022 (NUR FAJAR FARDIANSYAH UMAR)

Pihak Berkepentingan Penilaian Awal Penilaian Akhir Status Penanggung

No Kegiatan Potensi Bahaya Risiko P/R Pengendalian Risiko
Terkait Kon Kem TR Kon Kem TR Pengendalian Jawab
- Gunakan K3 sesuai standart
-Pengecekkan - Kabel power tersenggol Agus Harun
1 Anggarda S - Kerusakan peralatan R 3 B M (Helm, Sepatu) 3 A M Acceptable/OK
Perangkat secara tidak sengaja Dewangga
- Bekerja dengan berhati-hati
-Pemasangan - Berkoordinasi dengan SPV GI Agus Harun
2 Krisna Dio - Pegawai kesetrum - Kematian R 5 B E 3 A M Acceptable/OK
Perangkat Setempat Dewangga
- SDM Yang berkompeten di
-Pengetesan - Pegawai kesetrum, Agus Harun
3 Tito - Meninggal R 5 B E bidangnya 3 A M Acceptable/OK
Perangkat terkena induksi Dewangga
- Bekerja sesuai SOP
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 8 dari 8

KEMUNGKINAN KONSEKUENSI TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

E. Hampir pasti akan terjadi/almost 1. Tidak ada cedera, kerugian materi
1 2 3 4 5 E = Extreme Risk
certain kecil
2. Cedera ringan/P3K, kerugian cukup
E M M H E E H = High Risk D. Cenderung untuk terjadi / likely
materi sedang
C. Mungkin dapat terjadi / 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup
D L M H E E M = Moderate Risk
moderate besar
B. Kecil kemungkinan terjadi /
C L M H H E L = Low Risk 4. Cacat, kerugian materi besar
unlikely
5. Kematian, kerugian materi sangat
B L L M H E A. Jarang terjadi/rare
besar
A L L M H H

Keterangan

1. P/R = Peluang / Risiko

2. Kon = Konsekuensi
3. Kem = Kemungkinan
4. TR = Tingkat Risiko