WPEKST04Jul9106369

No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022

Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150 kV BUNAR BARU

- Asessment kabel Cikahuripan segment GI – PDR -
Pekerjaan : Asessment kabel Paku segment GI – TNB - Asessment
kabel Paku segment TNB - MCG
Lokasi : Gardu Induk Bogor Baru
Tanggal : 06 Juli 2023 s/d 06 Juli 2023
Pelaksana : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST04Jul9106369
PERUSAHAAN : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : - Asessment kabel Cikahuripan segment GI – PDR - Asessment kabel Paku segment GI –
TNB - Asessment kabel Paku segment TNB - MCG
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar

LOKASI/AREA KERJA : UPT BOGOR, GI 150 kV BUNAR BARU

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Heru Jovendra TL II OPS
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Heru Jovendra TL II OPS
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Dimas Aditya TL K3L DAN KAM
SAFETY SUPERVISOR
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

- Asessment kabel Cikahuripan segment GI – PDR - Asessment kabel Paku

Nama Pekerjaan :
segment GI – TNB - Asessment kabel Paku segment TNB - MCG
Tanggal : 06 Juli 2023 s/d 06 Juli 2023
UNIT : UPT BOGOR
LOKASI : GI 150 kV BUNAR BARU

POTENSI
NO TAHAPAN PEKERJAAN PENGENDALIAN
BAHAYA
1. Briefing K3 dan penjelasan JSA sebelum dan
sesudah pekerjaan 2. Kelengkapan dokumen
Asessment Kabel Penyulang
1 Tersetrum prosediur K3 3. Pengecekan kesiapan alat kerja
Cikahuripan, Paku
dan Personil 4. Pemeriksaan alat K3 5.
Pemasangan rambu rambu

TL GARDU
Dianalisa : (MOCHAMAD ARIS) (..........................)
INDUK
Oleh

Diperiksa : PENGAWAS K3 (DIMAS ADITYA) (..........................)

Oleh

MULTG ULTG
: (MOCHAMAD LINGGA PRATAMA)
Disetujui BOGOR
( )
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Alat Deteksi Centrix 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 TL GARDU INDUK
Pekerjaan

(DIMAS (MOCHAMAD
(Heru Jovendra)
ADITYA) ARIS )
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED

1 Dadan

2 Yayang Sudrajat

3 Asep

4 Krisna

TANGGAL DIMULAI : 06 Juli 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 06 Juli 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami berkomitmen untuk :

Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.Pengawas K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.Petugas yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.

04 Juli 2023
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(MOCHAMAD ARIS) (HERU JOVENDRA)

(MADE GITA MARDIKA)
MUPT BOGOR
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

04 Juli 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(MOCHAMAD ARIS) (HERU JOVENDRA)

(MADE GITA MARDIKA)
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

04 Juli 2023
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(MADE GITA MARDIKA) (MOCHAMAD ARIS) (HERU JOVENDRA)

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

LOKASI : UPT BOGOR, GI 150 kV BUNAR BARU

Penilaian Penilaian
Awal Akhir
No Kegiatan / Fasili Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Risiko Penanggung Jawab
Kon Ke T Kon Ke
TR
s m R s m
Terdapat tegangan tinggi yang berakibat fatal terhadap
1 HV Test Low Risk 4 D H
personil jika tersentuh

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

04 Juli 2023

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(HERU JOVENDRA)

(MOCHAMAD LINGGA PRATAMA) (ALFAN EKA SASTRA)

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

SERTIFIKAT K3
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

LAMPIRAN SPK