SISTEM MANAJEMEN K3

PT PLN (PERSERO) UIW SUMATERA SELATAN, JAMBI DAN BENGKULU

UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI
NO DOKUMEN : FR-K3L-10-01 TGL : 02 NOVEMBER 2020 HAL : 1/3 REV : 0
FORMULIR IZIN KERJA

WORKING PERMIT
IZIN BEKERJA
A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pengajuan : 19 Juli 2021

2. Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan

3. Detail Pekerjaan : Pemeliharaan Fasilitas Scadatel Keypoint S2JB

4. Lokasi Pekerjaan : ULP SUKARAMI

1. Lbs Fi Samator

5. Pengawas Pekerjaan : Novha Leon No. Telp: 085380848124

6. Pengawas K3 : Andayani No. Telp: 085383990957

B. DURASI PEKERJAAN

Durasi Kerja Tanggal Mulai : 19 Juli 2021 Jam Mulai : 08.00

Tanggal Selesai : 19 Agustus 2021 Jam Selesai : 17.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[x] Pekerjaan Bertegangan Listrik [x] Pekerjaan di Ketinggian [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Daerah Terbatas [ ] Pekerjaan penggalian [x] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
[x] Pekerjaan Panas [x] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil
[ ] Pekerjaan Lainnya,sebutkan:

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeihaharaan Fuse Cut Out [ ] Pemeliharaan SUTM [ x ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat Terburai/Rantas)
[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada Gardu [ ] Bongkar dan pasang Tiang Beton

SMK3 PLN UIW S2JB UP2D 2020 Halaman : 1 dari 3

 SISTEM MANAJEMEN K3
PT PLN (PERSERO) UIW SUMATERA SELATAN, JAMBI DAN BENGKULU
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI
NO DOKUMEN : FR-K3L-10-01 TGL : 02 NOVEMBER 2020 HAL : 2/3 REV : 0
FORMULIR IZIN KERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM (Perabasan) [ ] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

[ ] Prosedur Lainnya,sebutkan:
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[x] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [x] Prosedur Kerja
[x] Job Safety Analysis [ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan: Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

SMK3 PLN UIW S2JB UP2D 2020 Halaman : 2 dari 3

 SISTEM MANAJEMEN K3
PT PLN (PERSERO) UIW SUMATERA SELATAN, JAMBI DAN BENGKULU
UNIT PELAKSANA PENGATUR DISTRIBUSI
NO DOKUMEN : FR-K3L-10-01 TGL : 02 NOVEMBER 2020 HAL : 3/3 REV : 0
FORMULIR IZIN KERJA

PENGESAHAN IZIN KERJA

DISETUJUI OLEH: DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH: DISUSUN OLEH:

MUL ULP SUKARAMI SPV II TEKNIK PJ LAKSK3L PENGAWAS PEKERJAAN

(AKBAR MANADONA) (HENDRA WIJAYA) (RISKI JUNINTO) (NOVHA LEON)

KETERANGAN
1. PADA UNIT INDUK UNTUK PERSETUJUAN DITANDATANGI OLEH SR. MANAGER BAGIAN TERKAIT
2. PADA SUB UP3 ATAU ULP UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER BAGIAN TERKAIT

SMK3 PLN UIW S2JB UP2D 2020 Halaman : 3 dari 3