PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI

UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 26-07-2023

Halaman 1

DOKUMEN IZIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
MIGRASI TELEPROTEKSI LINE BOROKO 1
GARDU INDUK LOLAK
ULTG LOPANA

PT PLN (PERSERO) MANADO

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 26-07-2023
Halaman 2
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IZIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 5421/IK/UPTMND/07/2023

PERUSAHAAN : PLN UPP SULUT

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : MIGRASI TELEPROTEKSI LINE BOROKO 1
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : TIDAK
IS SHUTDOWN REQUIRED No
APAKAH DIPERLUKAN
: TIDAK
GROUNDING/EARTHING
IS GROUNDING(EARTHING)
No
REQUIRED
PERALATAN YANG PERLU
: -
DIPADAMKAN
REQUIRED ISOLATING
POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA
: UPP SULUT
DISEDIAKAN OLEH
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GARDU INDUK LOLAK

JOB LOCATION/AREA

Panel Telekomunikasi (TP) Line

Boroko 1

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : YAUMUL FAUZI JABATAN : PENANGGUNG JAWAB
JOB DIRECTOR POSITION
PENGAWAS PEKERJAAN : DITYA DWIYUNANTA JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR POSITION
PENGAWAS K3 : DIAN ARDIANSYAH JABATAN : K3 OFFICER
SAFETY SUPERVISOR POSITION
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 26-07-2023
Halaman 3
FORM : WP 1B

IBPPR :
UNIT/SUB UNIT : UPT MANADO
LOKASI : GARDU INDUK LOLAK
TANGGAL : 20-07-2023 - 26-07-2023
KONDISI PERALATAN : BERTEGANGAN
NAMA PEKERJAAN : MIGRASI TELEPROTEKSI LINE BOROKO 1
POTENSI
NO TAHAPAN PEKERJAAN PENGENDALIAN
BAHAYA
1. migrasi teleproteksi dari mux icon ke mux up2b 2.
1 perubahan jalur TP ke arah pltu sulut 1 3. uji sinyal Tersengat listrik menggunakan sepatu safety
send dan receive dari lolak-pltu sulut 1

Dianalisa oleh : Pejabat Pelaksana K3 dan Kam (STEVEN PIJOH)

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MANADO

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 26-07-2023
Halaman 4
FORM : WP 1C
PELAKSANA :
CONDUCTED
1. A SYAUQI SIRADJ H
2. ILHAM TAIP

TANGGAL DIMULAI : 20-07-2023 JAM DIMULAI : 08:00:00

STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 26-07-2023 JAM SELESAI : 18:00:00
EXPIRING DATE EXPIRING DATE

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

Manado, 20 Juli 2023

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(RESKY M. SALMON)
(YUDHA VERDIANSYAH)
MANAGER UPT MANADO
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(PROKLAM MAXI SONDAKH) (RISAL ROMPAS) (RIZKY PANTOUW)

MANAGER ULTG LOPANA PEJABAT K3 ULTG LOPANA SUPERVISOR GI LOLAK