9530/WP-INT/KI/UPT SALATIGA/04/2020

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

INTERNAL

GI 150KV BANYUDONO
Tindak lanjut anomali perbaikan hotspot PMS Bus 1
Pekerjaan :
fasa R bay Kapasitor
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 08 April 2020 - 08 April 2020
Pelaksana : UPT SALATIGA

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 9530/WP-INT/KI/UPT SALATIGA/04/2020
PERUSAHAAN : UPT SALATIGA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Tindak lanjut anomali perbaikan hotspot PMS Bus 1 fasa R bay Kapasitor
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : Bay kapasitor
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : UPT SALATIGA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT SALATIGA, GI 150kV BANYUDONO

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

MANAGER UNIT
PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN LAYANAN TRANSMISI
1
JOB DIRECTOR ALI ROFII DAN GARDU INDUK
SALATIGA

SUPERVISOR
PENGAWAS PEKERJAAN
2 ANDI ARTHA KUSUMA PEMELIHARAAN
JOB SUPERVISOR
GARDU INDUK

ENGINEER ENJINIRING
PENGAWAS K3
3 SUPRIYANTO JARINGAN DAN GARDU
SAFETY SUPERVISOR
INDUK
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Tindak lanjut anomali perbaikan hotspot PMS Bus 1 fasa R bay Kapasitor
Tanggal : 08 April 2020 - 08 April 2020
UPT : UPT SALATIGA
LOKASI : GI 150KV BANYUDONO

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

Periksa scaffolding sebelum digunakan, Gunakan APD yang
1 Penggunaan Scaffolding Roboh, Tergelincir, Terjatuh
tepat
Kemungkinan tersengat listri yang
Gunakan APD secara tepat dan benar yakinkan alat kerja
2 Penggunaan Alat Kerja/ Toolset menyebabkan shock atau kematian, tangan
memiliki isolasi yang baik
luka tergores
Bekerja di lokasi dekat dengan tegangan tinggi
Harus ada pengawasan K3 bila bekerja di daerah
3 Bekerja dilokasi dekat dengan tegangan tinggi bila lalai akan terkena induksi atau tersengat
bertegangan tinggi, petugas harus selalu waspada
listrik tegangan tinggi
4
5
6

: SPV GI (ALVIN BUDI KURNIAWAN) (..........................)

Dianlisa Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (SUPRIYANTO) (..........................)
K3
Oleh

MULTG
: (ALI ROFII)
Disetujui SALATIGA
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KETERSEDIAAN KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERANGAN
*) BAIK RUSAK
1 Helm 5
2 Warepack / Baju Kerja 5
3 Sepatu Tahan Benturan 5
Full Body
4 3
Harness+Lanyard
5 Sarung Tangan 5
Kaca Mata Tahan Silau
6 5
(UV)
7 Flexibel Ground (R,S,T) 3
8 Stick Grounding 1
9 Rompi Pengawas 2
10 Kotak P3K 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

(ANDI ARTHA ( ALVIN BUDI

(SUPRIYANTO)
KUSUMA) KURNIAWAN )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 PARJAN 7 13 19
2 SUWARDINAL 8 14 20
3 MUHAMMAD AULAN NI'AM 9 15 21
4 10 16 22
5 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 08 April 2020 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 08 April 2020 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.

SALATIGA, 07 April 2020

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

ALVIN BUDI KURNIAWAN

(JANRA ISRAM)
(TITI MURDIYATI) SPV GI 150KV BANYUDONO
MANAGER UPT SALATIGA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

SALATIGA, 07 April 2020

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(TITI MURDIYATI) ALVIN BUDI KURNIAWAN (JANRA ISRAM)

MANAGER UPT SALATIGA SPV GI 150KV BANYUDONO
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

SALATIGA, 07 April 2020

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(TITI MURDIYATI) ALVIN BUDI KURNIAWAN (JANRA ISRAM)

MANAGER UPT SALATIGA SPV GI 150KV BANYUDONO
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT SALATIGA
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 150kV BANYUDONO

Potensi Bahaya Penilaian
Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud
um ah um ah um ah um ah um ah
Periksa scaffolding sebelum
Cidera, Patah Substa
1 Penggunaan Scaffolding Roboh, Tergelincir, Terjatuh 15 3 2 2 3 3 90 18 Tinggi digunakan, Gunakan APD yang
Tulang, Geger Otak nsial
tepat
Gunakan APD secara tepat dan
Kemungkinan tersengat listri yang menyebabkan shock atau kematian, tangan Cidera atau Renda
2 Penggunaan Alat Kerja/ Toolset 1 3 2 2 10 1 20 6 Tinggi benar yakinkan alat kerja
luka tergores kematian h
memiliki isolasi yang baik
Harus ada pengawasan K3 bila
Bekerja dilokasi dekat dengan Bekerja di lokasi dekat dengan tegangan tinggi bila lalai akan terkena induksi Cidera atau Substa bekerja di daerah bertegangan
3 15 3 2 2 3 1 90 6 Tinggi
tegangan tinggi atau tersengat listrik tegangan tinggi kematian nsial tinggi, petugas harus selalu
waspada

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

07 April 2020

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(JANRA ISRAM)
(ALI ROFII)
MULTG SALATIGA (JENERI MARASIWI)
SERTIFIKAT K3
DOKUMEN SPK