124/WP-EKS/UITJBB//7/2023

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
EKSTERNAL

GIS 150KV MENTENG

SITE SURVEY PENGADAAN DAN PEMASANGAN ADS
Pekerjaan : SUBSISTEM BEKASI 2, 4 - CAWANG 1 - PRIOK
Lokasi : GIS 150KV MENTENG
Tanggal : 3 Juli 2023 - 5 Juli 2023
Pelaksana : PT PLN UP2B DKI JAKARTA DAN BANTEN

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 124/WP-EKS/UITJBB//7/2023
PERUSAHAAN : PT PLN UP2B DKI JAKARTA DAN BANTEN
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : SITE SURVEY PENGADAAN DAN PEMASANGAN ADS SUBSISTEM BEKASI 2, 4 - CAWANG 1 - PRIOK
JOB DESCRIPTION
YA / TIDAK APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ ini keterangan jika padam ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN UP2B DKI JAKARTA DAN BANTEN
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GIS 150KV MENTENG

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN ARGO DWI ARTARTO PROJECT MANAGER
1 JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR MUHAMMAD RAFIKI LEADER ENGINEERING
2

PENGAWAS K3
SAFETY SUPERVISOR YULIANTO K3 STAFF
3
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama SITE SURVEY PENGADAAN DAN PEMASANGAN ADS SUBSISTEM BEKASI 2, 4 -

:
Pekerjaan CAWANG 1 - PRIOK
Tanggal : 3 Juli 2023
UNIT : GIS 150KV MENTENG
LOKASI : GIS 150KV MENTENG

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja, dan
zona tidak aman dalam bekerja kepada
Survey Pemasangan Controller tersengat listrik, Luka - Luka
1 pelaksana pekerjaan - Penggunaan APD
ADS (tergores)
berupa helm safety, sepatu safety, dan
APD lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja, dan
zona tidak aman dalam bekerja kepada
Survey Pemasangan Data tersengat listrik, Luka - Luka
2 pelaksana pekerjaan - Penggunaan APD
Concentrator (tergores)
berupa helm safety, sepatu safety, dan
APD lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
Menggunakan USB yang telah di
Survey Integrasi Gateway SAS
3 Penyebaran Virus (Computer) format, Transfer data tidak secara
Eksisting ke Concentrator ADS
langsung (Menggunakan Internet)
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja, dan
zona tidak aman dalam bekerja kepada
Survey Penarikan Kabel dan tersengat listrik, Luka - Luka
4 pelaksana pekerjaan - Penggunaan APD
Aktivasi Contingency (tergores)
berupa helm safety, sepatu safety, dan
APD lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja, dan
zona tidak aman dalam bekerja kepada
Survey Pemasangan Industrial tersengat listrik, Luka - Luka
5 pelaksana pekerjaan - Penggunaan APD
Switch Layer-2 (tergores)
berupa helm safety, sepatu safety, dan
APD lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
 SPV II JARGI
Dianalisa Oleh : GIS GAMBIR (KRIS MART SULFIANTO)
LAMA

(MUHAMMAD MAULANA
Diperiksa Oleh : PENGAWAS K3
IRFAN FATHONI)

MUL ULTG
Disetujui : ( OMAN NURAHMAN)
KARET
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD JUMLAH *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 meteran 1
2 Laptop/Notebook 1
3 Helm 13
4 Warepack/Baju Kerja 13
5 Sepatu Safety 13

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas Pekerjaan Pengawas K3 TL K3L DAN KAM ULTG KARET

(MUHAMMAD RAFIKI) (YULIANTO) (MUHAMMAD MAULANA IRFAN FATHONI)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Arra Janrafsasih
2 Muhammad Harbi
3 Arlan
4 Arzoga
5 Pras
6 Rizky
7 Sila
8 Rifqi
9 Eko
10 Satriyo Wahyu

TANGGAL DIMULAI : 3 Juli 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 5 Juli 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat
petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu
Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap seluruh
kerugian.

Jakarta, 3 Juli 2023

MENGETAHUI DIVERIFIKASI PEMOHON

Acknowledged By Verificated By Requested By

 (Muhammad Rafiki)
(OMAN NURAHMAN)
(OMAN NURAHMAN)
MUL ULTG KARET
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS
SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

Tidak Ada Manuver

CATATAN / NOTE

Jakarta , 3 Juli 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(Muhammad Rafiki)
(OMAN NURAHMAN)
(OMAN NURAHMAN)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GIS 150KV MENTENG

Potensi Bahaya Penilaian Level Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Tingkat Tingkat Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Level Resiko
Dampak Kemungkinan
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja,
dan zona tidak aman dalam bekerja
Instalasi tegangan rendah (listrik),Terjatuh, kepada pelaksana pekerjaan -
1 Survey Pemasangan Controller ADS tersengat listrik, Luka - Luka (tergores) 1 B L
tersandung Penggunaan APD berupa helm
safety, sepatu safety, dan APD
lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja,
dan zona tidak aman dalam bekerja
Instalasi tegangan rendah (listrik),Terjatuh, kepada pelaksana pekerjaan -
2 Survey Pemasangan Data Concentrator tersengat listrik, Luka - Luka (tergores) 1 A L
tersandung Penggunaan APD berupa helm
safety, sepatu safety, dan APD
lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
Menggunakan USB yang telah di
Survey Integrasi Gateway SAS Eksisting ke
3 Virus (Computer) Penyebaran Virus (Computer) 1 A L format, Transfer data tidak secara
Concentrator ADS
langsung (Menggunakan Internet)
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja,
dan zona tidak aman dalam bekerja
Survey Penarikan Kabel dan Aktivasi Instalasi tegangan rendah (listrik),Terjatuh, kepada pelaksana pekerjaan -
4 tersengat listrik, Luka - Luka (tergores) 1 A L
Contingency tersandung Penggunaan APD berupa helm
safety, sepatu safety, dan APD
lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
- Briefing sebelum pekerjaan, dan
berdoa, jelaskan zona aman bekerja,
dan zona tidak aman dalam bekerja
Survey Pemasangan Industrial Switch Layer- Instalasi tegangan rendah (listrik),Terjatuh, kepada pelaksana pekerjaan -
5 tersengat listrik, Luka - Luka (tergores) 1 A L
2 tersandung Penggunaan APD berupa helm
safety, sepatu safety, dan APD
lainnya sesuai kebutuhan -
Penyediaan Kotak P3K
 Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan kepada semua
Mengetahui
pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

3 Juli 2023

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(KRIS MART SULFIANTO)

(OMAN NURAHMAN) (Muhammad Rafiki)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8

PERHATIAN:

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area / ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan
instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

Jakarta, 3 Juli 2023

MENGETAHUI PEMOHON
Acknowledged By Requested By

(Muhammad Rafiki)
(OMAN NURAHMAN)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV MENTENG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Nomor:
Pekerjaan :

SPK No :

Lokasi :

Hari / Tanggal :

Manager :

Menugaskan kepada:
1 Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

2 Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan mansuver dengan Pengawas K3 dan pengawas mansuver
Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas pengawas K3 yang ditutup
dengan doa bersama
Mengawasi Pemasangan dan pelepasan pentanahan local
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
Menjelaskan metode pekerjaan
Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukan ini, Manajer UPT tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai. Jika salah satu Pengawas
berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pertugas lain yang anggap mampu dan
kompeten untuk menggantikan

Jakarta, 3 Juli 2023

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Manager UPT

(______________________) (______________________) (______________________)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)