WPEKS22APR900

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

Eksternal

GIS TANAH LOT

Open Storage : Pekerjaan Gudang dan
Pekerjaan :
Roadwork di GIS Tanah Lot
Lokasi : GIS Tanah Lot
Tanggal Pekerjaan : 05 Mei 2022 - 18 Mei 2022
Pelaksana : PT. CENTRA MULTI ELEKTRINDO

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKS22APR900
PERUSAHAAN : PT. CENTRA MULTI ELEKTRINDO
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Open Storage : Pekerjaan Gudang dan Roadwork di GIS Tanah Lot
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. CENTRA MULTI ELEKTRINDO
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT BALI, GIS Tanah Lot

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
1 PEKERJAAN Yahya PM
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Faldimus Sardi Pengawas Lapangan
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3 I Gusti Made Parta Adi

3 Safety Officer
SAFETY SUPERVISOR Kusuma
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Open Storage : Pekerjaan Gudang dan Roadwork di GIS Tanah Lot
Tanggal : 05 Mei 2022 - 18 Mei 2022
APP : UPT BALI
LOKASI : GIS TANAH LOT

POTENSI
NO TAHAPAN PEKERJAAN PENGENDALIAN
BAHAYA
1. Fokus pada pengarahan pengawas 2. Menggunakan masker 3. Menjaga
Paparan Virus Covid19,
1 Briefing dan Persiapan Pekerjaan jarak aman minimal 2 meter 4. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes,
Miskomunikasi
safety helmet, sarung tangan dan masker)
1. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
Penggalian tanah untuk leveling pembuatan Terjatuh, Tersandung,
2 dan masker) 2. Bekerja dalam pengawasan K3 3. Memastikan kerapihan tanah
permukaan dinding gudang Terpeleset, Tertimpa alat
galian agar tidak menyebar 4. Memasang safety line di area kerja
Terjatuh, Tersandung, 1. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
Penuangan cor mixing concrete di area pembuatan
3 Terpeleset, Tertimpa adonan dan masker) 2. Bekerja dalam pengawasan K3 3. Jaga Jarak aman dari area
gudang
mixing cor manuver alat mixing 4. Memasang safety line di area kerja
Terjatuh, Tersandung, 1. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
4 perataan cor mixing di area pembuatan gudang Terpeleset, terinjak cor dan masker) 2. Bekerja dalam pengawasan K3 3. Jaga Jarak aman dari area
mixing manuver alat mixing 4. Memasang safety line di area kerja
Terjatuh, Tersandung, 1. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
5 Pemasangan dinding gudang terbuka Terpeleset, Tertimpa material, dan masker) 2. Bekerja dalam pengawasan K3 3. Memasang safety line di area
tertimpa peralatan kerja
1. Menggunakan APD (wearpack, safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
Terjatuh, Tersandung,
6 Penyelesaian pekerjaan dan perapihan area kerja dan masker) 2. Bekerja dalam pengawasan K3 3. Memasang safety line di area
Terpeleset
kerja

Dianalisa : SPV GI (GUSTI AGUNG PUTU JONIARTA) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (I Gusti Made Parta Adi Kusuma) (..........................)
K3
Oleh

MANAGER
ULTG/
: (I WAYAN SUMANTRA)
Disetujui MANAGER
KONTS ( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm Safety 17
2 Sepatu Safety 17
3 Sarung Tangan 17
4 Masker 17
5 Wearpack 17
6 Rompi Pengawas K3 1
Rompi Pengawas
7 1
Pekerjaan
8 Safety Line 1
9 Toolbox 1
10 Bar bending 1
11 Concrete Mixer 1
12 Cangkul 2
13 Sekop 2

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV GI
Pekerjaan

(I Gusti Made GUSTI AGUNG

(Faldimus
Parta Adi PUTU
Sardi)
Kusuma) JONIARTA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Chairul Imam
2 Uji Suhartoyo
3 Eko Subakti
4 Wahyu Eko Saputro
5 Syaiful Anam
6 Nanang Kosim
7 Alba Ismail
8 Sukarno
9 Sugito
10 Wara'ul Abidin
11 Agus Santoso
12 Arif Sujarwadi
13 Mikhael Malafu Banusu
14 Dwiyono
15 Sumarsiyono
16 Yahya
17 Nengah Kariada
18 I Gede Sudarsana
19 Kadek Rosiana
20 Gede Dana Yasa
21 Made Sukrayana
22 Ahmad Sholikan
23 Ali Mustamam
24 Moh. Nurul Huda
25 Yusron
26 Ketut Subiantoro
27 Moch. Abdul Halim
28 Moch. Feri Syaid
29 I Kadek Agus Wirawan
30 I Nengah Suarjana
31 Dedi Diantoro
32 Mohamad Yasin
33 Yon Eko Saputro

TANGGAL DIMULAI : 05 Mei 2022 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 18 Mei 2022 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
2. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
3. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
4. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
5. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
6. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
 seluruh kerugian.
8. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)
9. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan harus selalu berada di lokasi kerja
10. Wajib menyediahkan APAR bila pekerjaannya ada proses pengelasan (Pekerjaan Panas) atau sejenisnya
11. Wajib menyediahkan alat Radio Komunikasi untuk pekerjaan khusus dengan area yang luas
12. Pengawas K3 bertanggung jawab sebagai ketua Tim tanggap darurat kecelakaan kerja

UPT BALI, 09 May 2022

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(GUSTI AGUNG PUTU JONIARTA) (Oktovianus Teguh Tohatu)

(I MADE SUJAYA)
SPV GI
MANAGER UPT / DAL K3L.
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

UPT BALI, 09 May 2022

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(I MADE SUJAYA) (GUSTI AGUNG PUTU (Oktovianus Teguh Tohatu)

JONIARTA)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

UPT BALI, 09 May 2022

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan
muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(I MADE SUJAYA) (Oktovianus Teguh Tohatu)

(GUSTI AGUNG PUTU JONIARTA)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.02.00.01
Edisi / Revisi 00 / 01
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 1 Mei 2020
Halaman 7 dari 8

Disetujui Oleh,
Diperiksa Oleh,
Lokasi Kerja : GIS Tanah Lot MUPT / PJ DAL K3L
PJ K3 Kam/PJ OP K3
Dibuat Oleh,
Pemohon/Pelaksana
Jenis Pekerjaan : Eksternal

(I WAYAN TEGUH WIRAPRATAMA)

Tanggal : 27 April 2022 (I MADE SUJAYA)

Pihak Berkepentingan Penilaian Awal Penilaian Akhir Status Penanggung

No Kegiatan Potensi Bahaya Risiko P/R Pengendalian Risiko
Terkait Kon Kem TR Kon Kem TR Pengendalian Jawab
1. Fokus pada pengarahan
pengawas
2. Menggunakan masker
3. Menjaga jarak aman
Briefing dan Paparan Virus Covid19, Salah langkah kerja,
1 Pekerja R 3 B M minimal 2 meter 2 A L Acceptable/OK Yahya
Persiapan Pekerjaan Miskomunikasi perawatan medis
4. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan
dan masker)
1. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan,
Penggalian tanah dan masker)
untuk leveling Luka-luka,memar, 2. Bekerja dalam pengawasan
Terjatuh, Tersandung,
2 Pekerja pembuatan patah tulang, R 3 A M K3 2 A L Acceptable/OK Yahya
Terpeleset, Tertimpa alat
permukaan dinding keseleo 3. Memastikan kerapihan
gudang tanah galian agar tidak
menyebar
4. Memasang safety line di
area kerja
 1. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan,
Penuangan cor Luka-luka,memar, dan masker)
Terjatuh, Tersandung,
mixing concrete di patah tulang, 2. Bekerja dalam pengawasan
3 Pekerja Terpeleset, Tertimpa adonan R 4 A H 2 A L Acceptable/OK Yahya
area pembuatan keseleo, kerugian K3
mixing cor
gudang material, luka-luka 3. Jaga Jarak aman dari area
manuver alat mixing
4. Memasang safety line di
area kerja
1. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan,
dan masker)
perataan cor mixing Terjatuh, Tersandung,
Luka-luka,memar, 2. Bekerja dalam pengawasan
4 Pekerja di area pembuatan Terpeleset, terinjak cor R 3 A M 2 A L Acceptable/OK Yahya
keseleo K3
gudang mixing
3. Jaga Jarak aman dari area
manuver alat mixing
4. Memasang safety line di
area kerja
1. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan,
Terjatuh, Tersandung, Luka-luka,memar,
Pemasangan dinding dan masker)
5 Pekerja Terpeleset, Tertimpa patah tulang, R 3 A M 2 A L Acceptable/OK Yahya
gudang terbuka 2. Bekerja dalam pengawasan
material, tertimpa peralatan keseleo
K3
3. Memasang safety line di
area kerja
1. Menggunakan APD
(wearpack, safety shoes,
safety helmet, sarung tangan,
Penyelesaian
Terjatuh, Tersandung, Luka-luka,memar, dan masker)
6 Pekerja pekerjaan dan R 3 A M 2 A L Acceptable/OK Yahya
Terpeleset keseleo 2. Bekerja dalam pengawasan
perapihan area kerja
K3
3. Memasang safety line di
area kerja
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 8 dari 8

KEMUNGKINAN KONSEKUENSI TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

E. Hampir pasti akan terjadi/almost 1. Tidak ada cedera, kerugian materi
1 2 3 4 5 E = Extreme Risk
certain kecil
2. Cedera ringan/P3K, kerugian cukup
E M M H E E H = High Risk D. Cenderung untuk terjadi / likely
materi sedang
C. Mungkin dapat terjadi / 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup
D L M H E E M = Moderate Risk
moderate besar
B. Kecil kemungkinan terjadi /
C L M H H E L = Low Risk 4. Cacat, kerugian materi besar
unlikely
5. Kematian, kerugian materi sangat
B L L M H E A. Jarang terjadi/rare
besar
A L L M H H

Keterangan

1. P/R = Peluang / Risiko

2. Kon = Konsekuensi
3. Kem = Kemungkinan
4. TR = Tingkat Risiko