WPEKST04May9090999

No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022

Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150kV TAMBUN
Pekerjaan : Survey topografi di area GI 150 kV Tambun
Lokasi : Area GI 150 kV Tambun
Tanggal : 08 Mei 2023 s/d 19 Mei 2023
Pelaksana : PT PLN (Persero) UIP JBB

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST04May9090999
PERUSAHAAN : PT PLN (Persero) UIP JBB
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Survey topografi di area GI 150 kV Tambun
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (Persero) UIP JBB
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT PLN (Persero) UIP JBB

LOKASI/AREA KERJA : UPT BEKASI, GI 150kV TAMBUN

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
NOVAN PRASETYO ASSISTANT MANAGER
1 PEKERJAAN
WIBOWO PERENCANA UMUM
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Supriyono Team Leader
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3 OF Perencanaan
3 Faiz Lidinillah
SAFETY SUPERVISOR Umum
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Survey topografi di area GI 150 kV Tambun

Tanggal : 08 Mei 2023 s/d 19 Mei 2023
UNIT : UPT BEKASI
LOKASI : GI 150kV TAMBUN

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 Survey Topografi Tersandung Menggunakan helm dan sepatu safety

TL GARDU
Dianalisa : (KHAHFI MUHAMMAD MADROI) (..........................)
INDUK
Oleh

Diperiksa : PENGAWAS K3 (FAIZ LIDINILLAH) (..........................)

Oleh

MULTG ULTG
: (AYAT FIRMANSYAH)
Disetujui BEKASI
( )
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Meteran 1
2 Total station (TS) 1
3 Laptop 1
4 ATK 1
5 Jalon Ukur 1
6 GPS Geodetik 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 TL GARDU INDUK
Pekerjaan

(KHAHFI
(FAIZ
(Supriyono) MUHAMMAD
LIDINILLAH)
MADROI )
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED

1 Supriyono

2 Untung Pramono

3 Adi Suhandi

4 Wahyu Joko Pitono

5 Novian Eko Prasetyo

6 Supardi

TANGGAL DIMULAI : 08 Mei 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 19 Mei 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami berkomitmen untuk :

Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.Pengawas K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.Petugas yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.

04 Mei 2023
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(KHAHFI MUHAMMAD MADROI) (FAIZ LIDINILLAH)

(EKA ANNISE AMBARANI)
MUPT BEKASI
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

04 Mei 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(KHAHFI MUHAMMAD MADROI) (FAIZ LIDINILLAH)

(EKA ANNISE AMBARANI)
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

04 Mei 2023
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(EKA ANNISE AMBARANI) (KHAHFI MUHAMMAD MADROI) (FAIZ LIDINILLAH)

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

LOKASI : UPT BEKASI, GI 150kV TAMBUN

Penilaian Penilaian
Awal Akhir
No Kegiatan / Fasili Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Risiko Penanggung Jawab
Kon Ke T Kon Ke
TR
s m R s m
Pengukukuran topografi area GI 150 kV Menggunakan Helm, saepatu safety dan berhati - hati dalam
1 Tersandung Terjatuh 1 D L 2 D L Supriyono
Tambun berkerja

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

04 Mei 2023

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(FAIZ LIDINILLAH)

(AYAT FIRMANSYAH) (TEGUH RAHARJO)

 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

SERTIFIKAT K3
 No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7

LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

LAMPIRAN SPK