PT PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 1 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

FORMULIR RENCANA PENGAMANAN KEGIATAN

Lokasi : ULP Tabanan Pekerjaan :Perluasan Jaringan Tegangan Menengah (

LVTC)PB/PD ULP Tabanan

Unit : UP3 Batan Waktu :

Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan
2. Pemeriksaan Tegangan TM & TR
3. Pemasangan grounding lokal TM & TR
4. Pemasangan tanda-tanda peringatan
 Rantai pengaman
 Rambu-rambu peringatan
 Bendera merah & hijau
5. Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan :
 Helm pengaman
 Kaca mata tahan silau
 Pakaian Kerja
 Sabuk pengaman / Safety Belt /
Body Harnest
 Sarung tangan kulit
 Sarung tangan tahan tegangan
 Sepatu panjat
 Sepatu tahan benturan
 Sepatu tahan tegangan
 Tongkat (Stock) pentanahan
 Grounding Lokal (Portable)
 Tester tegangan

Tanda Peringatan:
 A. Aman tidak ada tegangan
 B. Awas berbahaya ada tegangan
 C. Awas ada tegangan balik
 D. Awas pemisah tanah masuk
 E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerjaan

( I PUTU DONY HERMAWAN)

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 2 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

FORMULIR PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONEL

TANDA TANGAN
Nama Pelaksana Kondisi Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Jasmani Disiplin tentang pekerjaan yang
***) *)
Rohani **) Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1

6 `

10

11
12

13

14

15
Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerj

( I PUTU DONY HERMAWAN)

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 3 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

FORMULIR PEMERIKSAAN ALAT KERJA DAN K3

Pemeriksaan sebelum Pemeriksaan setelah

pekerjaan pekerjaan
Alat Kerja & K3
No Keterangan
yang digunakan
Jumlah Satuan Kondisi alat Jumlah Satuan Kondisi alat

1 Pakaian kerja
Helm
2
pengaman
3 Sepatu safety
4 Sarung tangan
Full body
5
harness
6 Kaca mata
7 P3K & Obat
8 Rambu K3
9
10
11
12
13
14
dst

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerj

( I PUTU DONY HERMAWAN)

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 4 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

FORMULIR MANUVER DAN PEMBEBASAN TEGANGAN

: Perluasan Jaringan Tegangan

Menengah (LVTC)PB/PD ULP
JENIS PEKERJAAN
Tabanan

LOKASI PEKERJAAN : UP3 Batan

PERALATAN YANG DI
:
MANUVER

HARI : TANGGAL :
W A K T U / JAM :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerj

( I PUTU DONY HERMAWAN)

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 5 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

2. N a m a : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

Sebagai Pengawas Pekerjaan & K3 pada ;

Unit : .....................................................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................................................
Jenis Pekerjaan :......................................................................

menyatakan bahwa :

Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Jam : .....................................................................

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerjaan

( I PUTU DONY HERMAWAN)

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/04

DOKUMEN PROSEDUR
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi/Revisi : 01/03 6 dari 6
(DP3) Tanggal Revisi : 30 September 2021

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1 Pekerjaan : Perluasan Jaringan Tegangan Menengah (LVTC)PB/PD ULP Tabanan

Lokasi : UP3 Batan (ULP Tabanan)

Waktu Pekerjaan : 31 Desember 2021 s/d ...................2022

Selesai

Telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya

Denpasar, 1 Januari 2022

Pengawas Pekerj

( I PUTU DONY HERMAWAN)

CATATAN KEJADIAN PENTING