PT PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/03

FORMULIR JOB SAFETY Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
ANALISYS (JSA) Edisi/Revisi : 01/03 1 dari 4
Tanggal Revisi : 30 September 2021

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 1 Januari 2022
2 Jenis Pekerjaan : Pembangunan SUTM,
SKUTM,SKTM, Gardu
Cantol, Gardu Portal, JTR dan
SR APP 3 Phasa TR Besar
Untuk PB/PD

3 Lokasi : PLN UP3 Bali Selatan

Perusahaan Pelaksana
4 Pekerjaan : PT Pratama Sinar Utama

5 Pengawas Pekerjaan : I Komang Haryawan

6 Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan

1. Sunar ……………….
2. Hartono ……………….
3. Suhariyanto ……………….
……………….
4. Rahul
……………….
5. Purwanto ……………….
6. Candra ……………….
7. Sulianto ……………….
8. Wahyu ……………….
9. Aril ……………….
10. Yonki ……………….
…………….....
11. Toni
……………….
12. Sulfi ……………….
13. Febriyanto ……………….
14. Jerfri ……………….
15. Imam ……………….
16. Edi …………….....
 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/03

FORMULIR JOB SAFETY Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
ANALISYS (JSA) Edisi/Revisi : 01/03 2 dari 4
Tanggal Revisi : 30 September 2021

PERALATAN
B KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm [ ] Baju Seragam
[ ] Sepatu safety [ ] Kotak P3K
[ ] Kacamata
[ ] Sarung Tangan

PERLENGKAPAN
2 KESELAMATAN [ ] Tangga
& DARURAT [ ] Rambu Keselamatan

[ ] Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN
A Persiapan
 Persiapan material (proses
1 pengangkatan kabel & assesoriesnya)
dan peralatan kerja
Persiapan dokumen K3 dan rambu"
2 keselamatan kerja dan APD harus di
bawa
TINDAKAN
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO PENGENDALIAN
1.Penggunaan alat bantu
angkat angkut untuk
material dimensi besar
 Bahaya Mekanis Penyusunan/penataan
(Terbentur/Tertabrak peralatan yang   material memperhatikan
bergerak, Kejatuhan Material kapasitas wadah dan
dimensi pengangkut
barang
1.Pendataan Ceklist
peralatan dan dokumen
terkait
 Bahaya Mekanis 2.Penggunaan APD : Helm
(Terbentur/Tertabrak peralatan yang   Safety, Safety Shoes,
bergerak, Kejatuhan Material) Pakaian kerja, Sarung
Tangan dan Rambu
Keselamatan
 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali
FORMULIR JOB SAFETY
ANALISYS (JSA)
Pengangkutan Material Dan Peralatan
3 Kerja Ke Lokasi Dengan Menggunakan
Kendaraan
Menurunkan Material Dan Pemasangan
4 2.Penggunaan APD : Helm
Rambu Rambu Di Bahu Jalan
B Pelaksanaan
1 Pasang Tangga
2 Ikat Tangga
3 Pemasangan Kabel Dan
Aksesoris SUTM, SKUTM, SKTM
dan SUTR
No. Dok : Fm/E.07/03
Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
Edisi/Revisi : 01/03 3 dari 4
Tanggal Revisi : 30 September 2021
1.Pemeriksaan Kendaraan
Sebelum Di Pakai Dan
Memastikan Kendaraan
Dalam Kondisi Laiyak Di
Bahaya Mekanis ( Terbentur Pakai,
2.Pemeriksaan Driver
Tertabrak Material Yang
( Kompetensi, SIM Dan
Bergerak, Tertabrak Kesehatan Driver)
Kendaraan Yang Lewat) 3.MemperhatikanPenataan
Material Dan Sudah
Terikat Dengan Baik,Serta
Tidak Melebihi Kapasitas
Alat Angkut
1.Pemasangan Rambu-
Bahaya Mekani (Terbentur Rambu Pekerjaan Dan
LOTO
Tertabrak Material Yang
Bergerak, Tertabrak Safety, Safety Shoes,
Kendaraan Yang Lewat) Pakaian kerja, Sarung
Tangan
1.Memastikan Tangga
Dengan Baik Dan
Kapasitas Tangga Yang
Bisa Diangkat Oleh
Manusia
 Bahaya Mekanis
2.Memastikan Dudukan
(Terbentur/Tertabrak
Tiang Yang Aman
Peralatan , Terpeleset Dan
Untuk Di Jadikan
Terkilir)
Penyangga Untuk
Tangga Dan Beban
Lainya
1.Memastikan Kondisi
Tanggga Dalam Keadaan
Layak Di Pakai
Bahaya Mekanis (Bahaya 2.Memastikan Ikatan Tangga
Mekanis (Bahaya Mekanis Kuat Dana Man Untuk Di
Pakai
(Terbentur/Tertabrak
3.Penggunaan APD :
Peralatan Material)
Helm, Safety Shoes,
Pakaian Kerja,
Sarung Tangan
Bahaya Mekanis 1.Mengikuti IK Dan SOP
Jaringan
(Terbentur/Tertabrak SUTM,SKUTM,SKTM,
peralatan yang bergerak, dan SUTR
Kejatuhan Material) 2.Penggunaan APD :
Helm, Safety Shoes,
Pakaian Kerja,
Sarung Tangan
Berisolasi
 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/03

FORMULIR JOB SAFETY Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
ANALISYS (JSA) Edisi/Revisi : 01/03 4 dari 4
Tanggal Revisi : 30 September 2021

3.Pastikan Petugas
Memiliki Sertifikat
Kompotensi di
bidangnya
4.Memasang Rambu- Rambu
Atau LOTO

1.Mengikuti IK Dan SOP

Jaringan
SUTM,SKUTM,SKTM,
dan SUTR
2.Penggunaan APD :
Helm, Safety Shoes,
Pemasangan Acc SUTM dan Bahaya Mekanis Pakaian Kerja,
Gardu Serta Pemasangan Kotak (Terbentur/Tertabrak Sarung Tangan
4 Berisolasi
APP dan KWh Meter dan peralatan yang bergerak,
Pembongkaran Jaringan Kejatuhan Material) 3.Pastikan Petugas
Memiliki Sertifikat
Kompotensi di
bidangnya
4.Memasang Rambu- Rambu
Atau LOTO

1.Mengikuti IK Dan SOP

Jaringan SUTM
2.Penggunaan APD :
Helm, Safety Shoes,
Pakaian Kerja,
Sarung Tangan
Bahaya Fisik ( Tersengat Berisolasi
5 Comissioning Test
Arus Listrik) 3.Pastikan Petugas
Memiliki Sertifikat
Kompotensi di
bidangnya
4.Memasang Rambu- Rambu
Atau LOTO

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH PERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

I GEDE ADITYA SADNUARTIKA MUTQQIN I GEDE ARIE PARTA I GEDE SUDIATMIKA

DIREKSI PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PJK3L PELAKSANA PEKERJAAN