JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 29 Maret 2019
Pembangunan Jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Dsitribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Lokasi : Jl. Manunggal, ULP Tanjung Selor

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sahabat Kita Utama

5 Pengawas Pekerjaan : Kusno

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Karjo ……………….

2. Darwad ……………….

3. Samo ……………….

4. Sunendi ……………….

5. Carsino ……………….

6. Lusino

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ V ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ V ] Sepatu keselamatan [ V ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ V ] Kacamata [ V ] Sarung tangan karet [ V ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ V ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ V ] Kotak P3K

& DARURAT
[ V ] Rambu Peringatan [ ] Lain - lain :

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ V ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Terjatuh, Terkilir, Paparan Sinar Matahari Menggunakan Kacamata, Sepatu Safety
Survey Lokasi Pekerjaan
Tertimpa Material, Terjepit Material, Material Rusak Menggunakan Sarung Tangan, Alat Berat
Handling / Pengambilan Material dari Gudang
Terjatuh, Tiang Patah Menggunakan Sabuk Pengaman
Pengecekan Kondisi Tiang
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Pasang Tanda Bahaya
Pemasangan Travers
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Menggunakan Helm
Pemasangan Treckschoor/DrugSchoor/Kontramas
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Grounding Pada Saat Pekerjaan Pemadaman
Pemasangan Isolator
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Penarikan Kabel
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Jointing Kabel
Kegagalan Peralatan, Terkena Induksi Tegangan, Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, dan Listrik dari Alat Uji
Pengujian dan Pengukuran
Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, Terkena Induksi
Energized

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAJER ULP SUPERVISOR TEKNIK PEJABAT K3L PENGAWAS PEKERJAAN

ADIYOSO RICKY KURNIA SUWITO KUSNO

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 29 Maret 2019

Pembangunan jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Distribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Detail Pekerjaan : PEKERJAAN PENARIKAN SUTM / PEKERJAAN PEMASANGAN AKSESORIS

4 Lokasi Pekerjaan : Jl. Manunggal, ULP Tanjung Selor

5 Pengawas Pekerjaan : Kusno No. Telp : 0823-2308-7787

6 Pengawas K3 : Ratna No. Telp : 0812-2266-6330

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 25 Maret 2019 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 24 Mei 2019 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ V ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ V ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ V ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ V ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ V ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Treckschoor, Drug,

[ V ] Pemasangan Travers [V ] [ ] Pemasangan LBS atau Recloser
Kontramast

[ V ] Pemasangan Isolator [ ] Pemasangan Trafo [ ] Pemasangan Tiang Besi

[ V ] Penarikan SUTM [ ] Penarikan Kabel SKTM [ ] Pemasangan Kubikel

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ V ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ V ] Prosedur Kerja

[ V ] Job Safety Analysis [ V ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH DISESUSUN OLEH :

DISETUJUI OLEH :

(ADIYOSO) (RICKY KURNIA) (SUWITO) (KUSNO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 1 April 2019
Pembangunan Jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Dsitribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Lokasi : PERUMAHAN JOKOWI KM 2, ULP TANJUNG SELOR

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sahabat Kita Utama

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Ahmad Kahfi ……………….

2. Karso ……………….

3. Irwanto ……………….

4. Supri ……………….

5. Ayok ……………….

6. Adi

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ V ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ V ] Sepatu keselamatan [ V ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ V ] Kacamata [ V ] Sarung tangan karet [ V ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ V ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ V ] Kotak P3K

& DARURAT
[ V ] Rambu Peringatan [ ] Lain - lain :

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ V ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Terjatuh, Terkilir, Paparan Sinar Matahari Menggunakan Kacamata, Sepatu Safety
Survey Lokasi Pekerjaan
Tertimpa Material, Terjepit Material, Material Rusak Menggunakan Sarung Tangan, Alat Berat
Handling / Pengambilan Material dari Gudang
Terjatuh, Tiang Patah Menggunakan Sabuk Pengaman
Pengecekan Kondisi Tiang
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Pasang Tanda Bahaya
Pemasangan Travers
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Menggunakan Helm
Pemasangan Treckschoor/DrugSchoor/Kontramas
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Grounding Pada Saat Pekerjaan Pemadaman
Pemasangan Isolator
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Penarikan Kabel
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Jointing Kabel
Kegagalan Peralatan, Terkena Induksi Tegangan, Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, dan Listrik dari Alat Uji
Pengujian dan Pengukuran
Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, Terkena Induksi
Energized

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAJER ULP SUPERVISOR TEKNIK PEJABAT K3L PENGAWAS PEKERJAAN

ADIYOSO RICKY KURNIA SUWITO ANANG WIRANTO

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 1 April 2019

Pembangunan jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Distribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Detail Pekerjaan : PEKERJAAN PENARIKAN SUTM / PEKERJAAN PEMASANGAN AKSESORIS

4 Lokasi Pekerjaan : Perumahan Jokowi KM2, ULP Tanjung Selor

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto No. Telp : 0812-5020-8882

6 Pengawas K3 : Ratna No. Telp : 0812-2266-6330

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai 25 Maret 2019 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 24 Mei 2019 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ V ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ V ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ V ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ V ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ V ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Treckschoor, Drug,

[ V ] Pemasangan Travers [V ] [ ] Pemasangan LBS atau Recloser
Kontramast

[ V ] Pemasangan Isolator [ ] Pemasangan Trafo [ ] Pemasangan Tiang Besi

[ V ] Penarikan SUTM [ ] Penarikan Kabel SKTM [ ] Pemasangan Kubikel

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ V ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ V ] Prosedur Kerja

[ V ] Job Safety Analysis [ V ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH DISESUSUN OLEH :

DISETUJUI OLEH :

(ADIYOSO) (RICKY KURNIA) (SUWITO) (ANANG WIRANTO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 2019
Pembangunan Jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Dsitribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Lokasi : PERUMAHAN JOKOWI KM 2, ULP TANJUNG SELOR

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sahabat Kita Utama

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Ahmad Kahfi ……………….

2. Karso ……………….

3. Irwanto ……………….

4. Supri ……………….

5. Ayok ……………….

6. Adi

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ V ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ V ] Sepatu keselamatan [ V ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ V ] Kacamata [ V ] Sarung tangan karet [ V ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ V ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ V ] Kotak P3K

& DARURAT
[ V ] Rambu Peringatan [ ] Lain - lain :

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ V ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Terjatuh, Terkilir, Paparan Sinar Matahari Menggunakan Kacamata, Sepatu Safety
Survey Lokasi Pekerjaan
Tertimpa Material, Terjepit Material, Material Rusak Menggunakan Sarung Tangan, Alat Berat
Handling / Pengambilan Material dari Gudang
Terjatuh, Tiang Patah Menggunakan Sabuk Pengaman
Pengecekan Kondisi Tiang
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Pasang Tanda Bahaya
Pemasangan Travers
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Menggunakan Helm
Pemasangan Treckschoor/DrugSchoor/Kontramas
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Grounding Pada Saat Pekerjaan Pemadaman
Pemasangan Isolator
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Penarikan Kabel
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Jointing Kabel
Kegagalan Peralatan, Terkena Induksi Tegangan, Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, dan Listrik dari Alat Uji
Pengujian dan Pengukuran
Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, Terkena Induksi
Energized

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAJER ULP SUPERVISOR TEKNIK PEJABAT K3L PENGAWAS PEKERJAAN

ADIYOSO RICKY KURNIA SUWITO ANANG WIRANTO

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 2019

Pembangunan jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Distribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Detail Pekerjaan : PEKERJAAN PERLUASAN SUTR / PEKERJAAN PEMASANGAN AKSESORIS

4 Lokasi Pekerjaan : Perumahan Jokowi KM2, ULP Tanjung Selor

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto No. Telp : 0812-5020-8882

6 Pengawas K3 : Ratna No. Telp : 0812-2266-6330

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai 25 Maret 2019 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 24 Mei 2019 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ V ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ V ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ V ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ V ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ V ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Treckschoor, Drug,

[ V ] Pemasangan Travers [V ] [ ] Pemasangan LBS atau Recloser
Kontramast

[ V ] Pemasangan Isolator [ ] Pemasangan Trafo [ ] Pemasangan Tiang Besi

[ V ] Penarikan SUTM [ ] Penarikan Kabel SKTM [ ] Pemasangan Kubikel

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ V ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ V ] Prosedur Kerja

[ V ] Job Safety Analysis [ V ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH DISESUSUN OLEH :

DISETUJUI OLEH :

(ADIYOSO) (RICKY KURNIA) (SUWITO) (ANANG WIRANTO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 2019
Pembangunan Jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Dsitribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Lokasi : PERUMAHAN JOKOWI KM 2, ULP TANJUNG SELOR

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sahabat Kita Utama

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Ahmad Kahfi ……………….

2. Karso ……………….

3. Irwanto ……………….

4. Supri ……………….

5. Ayok ……………….

6. Adi

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ V ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ V ] Sepatu keselamatan [ V ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ V ] Kacamata [ V ] Sarung tangan karet [ V ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ V ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ V ] Kotak P3K

& DARURAT
[ V ] Rambu Peringatan [ ] Lain - lain :

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ V ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Terjatuh, Terkilir, Paparan Sinar Matahari Menggunakan Kacamata, Sepatu Safety
Survey Lokasi Pekerjaan
Tertimpa Material, Terjepit Material, Material Rusak Menggunakan Sarung Tangan, Alat Berat
Handling / Pengambilan Material dari Gudang
Terjatuh, Tiang Patah Menggunakan Sabuk Pengaman
Pengecekan Kondisi Tiang
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Pasang Tanda Bahaya
Pemasangan Travers
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Menggunakan Helm
Pemasangan Treckschoor/DrugSchoor/Kontramas
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Grounding Pada Saat Pekerjaan Pemadaman
Pemasangan Isolator
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Penarikan Kabel
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Jointing Kabel
Kegagalan Peralatan, Terkena Induksi Tegangan, Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, dan Listrik dari Alat Uji
Pengujian dan Pengukuran
Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, Terkena Induksi
Energized

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAJER ULP SUPERVISOR TEKNIK PEJABAT K3L PENGAWAS PEKERJAAN

ADIYOSO RICKY KURNIA SUWITO ANANG WIRANTO

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 2019

Pembangunan jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Distribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Detail Pekerjaan : PEKERJAAN SISIP GARDU DISTRIBUSI

4 Lokasi Pekerjaan : Perumahan Jokowi KM2, ULP Tanjung Selor

5 Pengawas Pekerjaan : Anang Wiranto

6 Pengawas K3 : Ratna No. Telp : 0812-2266-6330

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai 25 Maret 2019 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai 24 Mei 2019 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ V ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ V ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ V ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ V ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ V ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Treckschoor, Drug,

[ V ] Pemasangan Travers [V ] [ ] Pemasangan LBS atau Recloser
Kontramast

[ V ] Pemasangan Isolator [ ] Pemasangan Trafo [ ] Pemasangan Tiang Besi

[ V ] Penarikan SUTM [ ] Penarikan Kabel SKTM [ ] Pemasangan Kubikel

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ V ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ V ] Prosedur Kerja

[ V ] Job Safety Analysis [ V ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH DISESUSUN OLEH :

DISETUJUI OLEH :

(ADIYOSO) (RICKY KURNIA) (SUWITO) (ANANG WIRANTO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 2019
Pembangunan Jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Dsitribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Lokasi : , ULP Tanjung Selor

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Sahabat Kita Utama

5 Pengawas Pekerjaan : Kusno

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. Karjo ……………….

2. Darwad ……………….

3. Samo ……………….

4. Sunendi ……………….

5. Carsino ……………….

6. Lusino

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ V ] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest

[ V ] Sepatu keselamatan [ V ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ V ] Kacamata [ V ] Sarung tangan karet [ V ] Full Body Harness

[ ] Earplug [ V ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ V ] Kotak P3K

& DARURAT
[ V ] Rambu Peringatan [ ] Lain - lain :

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ V ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Terjatuh, Terkilir, Paparan Sinar Matahari Menggunakan Kacamata, Sepatu Safety
Survey Lokasi Pekerjaan
Tertimpa Material, Terjepit Material, Material Rusak Menggunakan Sarung Tangan, Alat Berat
Handling / Pengambilan Material dari Gudang
Terjatuh, Tiang Patah Menggunakan Sabuk Pengaman
Pengecekan Kondisi Tiang
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Pasang Tanda Bahaya
Pemasangan Travers
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Menggunakan Helm
Pemasangan Treckschoor/DrugSchoor/Kontramas
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan Grounding Pada Saat Pekerjaan Pemadaman
Pemasangan Isolator
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Penarikan Kabel
Terjatuh, Tertimpa Material, Terjepit Material, Keselo, Kepala Terkena Benturan
Jointing Kabel
Kegagalan Peralatan, Terkena Induksi Tegangan, Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, dan Listrik dari Alat Uji
Pengujian dan Pengukuran
Bahaya Listrik 20.000 Volt, 220 Volt, Terkena Induksi
Energized

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAJER ULP SUPERVISOR TEKNIK PEJABAT K3L PENGAWAS PEKERJAAN

ADIYOSO RICKY KURNIA SUWITO KUSNO

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 2019

Pembangunan jaringan SUTM, SUTR dan Gardu Distribusi Tersebar di ULP Tanjung Selor
2 Jenis Pekerjaan :
(0032.SPBJ/DAN.02.03/UP3 BRU/2019)
3 Detail Pekerjaan : PEKERJAAN PENARIKAN SUTR / PEKERJAAN PEMASANGAN AKSESORIS

4 Lokasi Pekerjaan : , ULP Tanjung Selor

5 Pengawas Pekerjaan : Kusno No. Telp : 0823-2308-7787

6 Pengawas K3 : Ratna No. Telp : 0812-2266-6330

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 2019 Jam Mulai : 08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 2019 Jam Selesai : 16.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ V ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ V ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Penamanan Tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ V ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ V ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ V ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Treckschoor, Drug,

[ V ] Pemasangan Travers [V ] [ ] Pemasangan LBS atau Recloser
Kontramast

[ V ] Pemasangan Isolator [ ] Pemasangan Trafo [ ] Pemasangan Tiang Besi

[ V ] Penarikan SUTM [ ] Penarikan Kabel SKTM [ ] Pemasangan Kubikel

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ V ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [ V ] Prosedur Kerja

[ V ] Job Safety Analysis [ V ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH DISESUSUN OLEH :

DISETUJUI OLEH :

(ADIYOSO) (RICKY KURNIA) (SUWITO) (KUSNO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON