JOB SAFETY ANALYSIS (

ANALISIS KESELAMATAN KE

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

5. ……….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

& DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

 [ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIK

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH :
DISUSUN OLE

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT)

(PEJABAT PELAKSANA K3L) PEKE
(PENGAWAS

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT D

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UN
 LAMPIRAN II

TY ANALYSIS (JSA)
ESELAMATAN KERJA

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

[ ] Earmuf [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ] Lain - lain :
NSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

DIPERIKSA OLEH :
DISUSUN OLEH :

ABAT PELAKSANA K3L) PEKERJAAN)

(PENGAWAS

EPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

NI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA

 UNIT INDUK PEMBANGUNAN SULAWESI BAGIAN UTARA
UNIT PELAKSANA PROYEK PEMBANGKIT DAN JARINGAN SULAWESI TENGAH

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal :

2 Jenis Pekerjaan : Pembuatan Pondasi Tower TIP 30

3 Lokasi : Desa Bubung, Luwuk Banggai, Sulawesi Tengah

4 Perusahaan Pelaksana : PT. Menara Indra Utama

Pekerjaan

5 Pengawas Pekerjaan : Wiwit Eko Prasetyo

6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. ……………….

2. ……………….

3. ……………….

4. ……………….

5. ……………….

6. ……………….

7. ……………….

8. ……………….

9. ……………….

10. ……………….

11. ……………….

12. ……………….
B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI : [V] Helm [ ] Earmuf

[V] Sepatu keselamatan [V] Sarung tangan Katun

[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan karet

[ ] Earplug [V] Rompi Keselamatan

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)[ ] Lain - lain :

& DARURAT

[V] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIA

1 Terjatuh, terpeleset 1

2 Terkena Benda Tumpul 2

Menyiapkan alat dan peralatan
1 kerja
3 Terbentur, tertusuk, tergores 3

4 Peralatan Rusak 4

1 Dumptruck tergelincir/terbalik 1

2 Approval Material 2 Tertabrak 2

3 Kondisi dumptruck Rusak 3

1 Tersandung/terjatuh 1

3 Levelling Lantai Kerja 2 Terbentur, tertusuk 2

3 Kelelahan 3

1 Molen terguling/terjatuh 1

2 Terbentur, tertusuk, tergores 2

3 Terkena sekop/cangkul 3

4 Pengecoran Lantai Kerja

4 Terkena putaran tali pambel mesin molen 4

5 Kejatuhan material dari atas galian 5

6 Cidera punggung dan otot 6

 7 Kelelahan 7

1 Tertimpa Besi stub 1

2 Tersandung alat/material 2

3 Terbentur, tertusuk, tergores 3

5 Setting Stub

4 Terjatuh saat pemasangan stub 4

5 Cidera punggung dan otot 5

6 Kelelahan 6

1 Terpotong 1

2 Terjepit 2
6 Pembesian

3 Terbentur, tertusuk, tergores 3

4 Terkena besi dan kawat bendrat 4

1 Terkena Paku dan Palu 1

2 Terbentur, tertusuk, tergores 2

7 Bekisting
3 Tersandung/terjatuh 3

4 Cidera punggung dan otot 4

5 Kelelahan 5

1 Tertimpa Molen 1

2 Kejatuhan material dari atas galian 2

3 Terbentur, tertusuk, tergores 3

8 Pengecoran PAD dan CHIMNEY

8 Pengecoran PAD dan CHIMNEY 4 Terjepit rangka besi 4

5 Terkena putaran tali pambel mesin molen 5

6 Kelelahan 6

1 Terjatuh, terpeleset 1

9 Menyelesaikan Pekerjaan 2 Terkena benda tumpul 2

3 Terbentur, tertusuk, tergores

4 Pencemaran lingkungan

DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DISETUJUI OLEH : PT PLN (Persero) PT PLN (Persero) PT PLN (Persero)
PT PLN (Persero) UPP KITRING SULTENG UPP KITRING SULTENG PUSMANPRO
UPP KITRING SULTENG PEJABAT PELAKSANA PENGAWAS LAPANGAN KTSK/SUPERVISOR HSE
MANAGER BAGIAN TEKNIK K3L

(WIWIT EKO PRASETYO) (WANDIY ANDIYTA)

(DENY BAGUS ARISTANTO) (IRFAN JUFIANTO)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 AN UTARA
N JARINGAN SULAWESI TENGAH

JSA)
KERJA
[ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Tabung pernafasan

[ ] Full Body Harness

[ ] Lain -lain :
 TINDAKAN PENGENDALIAN

Perhatikan jalan menuju ke/dari tempat

peralatan

Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Fokus dan komunikasi yang baik saat

bekerja

Pastikan semua peralatan yang akan

digunakan dalam kondisi baik dan berhati-
hati dalam penggunaannya
Operator harus memiliki Surat Izin Operator
(SIO) dan Alat Berat memiliki SILO yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
Komunikasi yang baik antar pekerja dan
adanya pengawas di lokasi kerja

Hentikan pekerjaan apabila hujan

Menyimpan peralatan pada toolbox atau

kotak alat

Fokus dalam bekerja dan menggunakan alat

pelindug diri (APD)

Istirahat, adanya air minum dan gizi yang

cukup

Meletakan molen ditempat yang rata dan

tidak terlalu dekat dengan lubang galian

Komunikasi yang baik antar pekerja dan

adanya pengawas di lokasi kerja dan
menggunakan alat pelindung diri

Jaga jarak dengan pekerja yang

menyekop/mencangkul

Melakukan pemeriksaan atau pengecekan

pada peralatan sebelum digunakan dan
pekerja harus mengerti mengoperasikan
molen dan jangan berdekatan dengan posisi
tali pambel molen

Pastikan selalu menggunakan safety helmet

Pekerja tidak mengangkat beban berlebihan

Istirahat, adanya air minum dan gizi yang
cukup

Komunikasi yang baik antar pekerja dan

adanya pengawas di lokasi kerja dan
menggunakan alat pelindung diri

Menyimpan peralatan pada toolbox atau

kotak alat

Fokus dan berhati-hati saat bekerja

Pastikan posisi diri, pijakan kaki dan stub

saat pemasangan dalam keadaan baik dan
benar

Pekerja tidak mengangkat beban berlebihan

Istirahat, adanya air minum dan gizi yang

cukup
Pastikan posisi tangan saat melakukan
pemotongan besi tidak terlalu dekat dengan
alat pemotong
Komunikasi yang baik antar pekerja dan
adanya pengawas di lokasi kerja dan
menggunakan alat pelindung diri

Fokus dan berhati-hati saat bekerja

Pastikan posisi diri dan tangan saat

melakukan pembesian dengan jarak aman
Pekerja harus berhati-hati dalam
menggunakan palu, jarak tangan jangan
terlalu berdekatan ketika menggunakan
palu
Fokus dalam bekerja dan menggunakan alat
pelindug diri (APD)

Menyimpan peralatan pada toolbox atau

kotak alat

Pekerja tidak mengangkat beban berlebihan

Istirahat, adanya air minum dan gizi yang

cukup
Meletakan molen ditempat yang rata dan
tidak terlalu dekat dengan lubang galian

Pastikan selalu menggunakan safety helmet

Komunikasi yang baik antar pekerja dan

adanya pengawas di lokasi kerja dan
menggunakan alat pelindung diri
 Pastikan posisi diri dan pijakan kaki dengan
baik

Melakukan pemeriksaan atau pengecekan

pada peralatan sebelum digunakan dan
pekerja harus mengerti mengoperasikan
molen dan jangan berdekatan dengan posisi
tali pambel molen

Istirahat, adanya air minum dan gizi yang

cukup
Hati-hati saat mengembalikan semua
peralatan yang digunakan, kembalikan
dalam kondisi bersih

Segera bersihkan segala macam sisa

material dan sampah yang ditimbulkan oleh
pekerjaan tersebut

DIPERIKSA OLEH :
PT PLN (Persero) DISUSUN OLEH :
PUSMANPRO PT. MENARA INDRA UTAMA
KTSK/SUPERVISOR HSE SITE MANAGER

(WANDIY ANDIYTA)
(MUHAMMAD SYARIEF)

ANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYS

Unit Pelaksana : Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan Mobil Crane

PT XYZ

Lokasi dan pelaksana pekerjaan Lokasi Pekerjaan : Gardu 30

Jalan Raya Kita Menang
Rt : 001 / Rw : 002
Kecamatan : Juara

Analisis Pelindung Diri yang diperlukan

1 Safety Helmet

2 Wear Pack

3 Sarung Tangan 20 Kv

4 Sepatu 20 Kv

5 Full Body Harness

6 Jas Hujan

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA

1 Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari

2 Induksi listrik

2 Melepas sumber tegangan melalui cut out

1 Paparan cahaya matahari

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out

 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYS

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat

5 Pekerja yang tidak kompeten

6 Ketinggian
3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk
menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil

2 Ketinggian

4 Melepas tegangan sisa pada trafo

1 Tegangan sisa pada kumparan trafo

2 Kondisi peralatan yang tidak layak

3 Ketinggian

5 Melepas seluruh jumperan yang tepasang

pada Trafo 1 Ketinggian

2 Kejatuhan material

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo

6 Bongkar pasang trafo menggunakan mobil

crane dan pemasangan jumper kembali 1 Ketinggian

2 Trafo jatuh

3 Kesalahan penyambungan trafo

4 Induksi listrik
 LEMBAR ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYS

7 Turun dari Tiang

1 Ketinggian

2 Tangga Licin

3 Tangga Jatuh
8 Memberikan tegangan pada trafo melalui
cut out 1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out

2 Induksi listrik
ANALYSIS / JSA)

Tanggal JSA : 14 Agustus 2018

Pelaksana Pekerjaan : Tanda Tangan :

1 Roger Tamvan

2 Andre Gemez

3 Poppi Pipi

4 Atar Tirai Bambu

5 Meija Vundar

Disusun dan diajukan oleh, Diperiksa oleh,

Pelaksana Pekerjaan Pejabat Pelaksana K3L

(...................................) (........................................)

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Asisten Manajer Terkait
Supervisor Terkait

(..........................................) (.......................................)

TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Menggunakan safety glasses

2 Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah

dikalibrasi

1 Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasses

2 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

melepas Cut Out
ANALYSIS / JSA)

3 Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak dan telah di

kalibrasi

4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)

5 Pastikan pekerja telah berkompeten dan memiliki SKT

6 Menggunakan Full Body Harness

1 Menggunakan Tangga Isolasi

2 Mengikat tangga pada tiang

3 Menggunakan Full Body Harness

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten dan

memiliki SKT

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

2 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

4 Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah

lokasi pekerjaan

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

jatuh

1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

2 Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan pada SOP

3 Menggunakan mobil crane yang masih layak dan telah

tersertifikasi

4 Operator mobil crane telah berkompeten

ANALYSIS / JSA)

5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

jatuh

1 Pastikan full body harness masih terpasang pada badan

pekerja

2 Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak

tangga

3 Pastikan tangga masih terikat pada tiang

1 Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

memasukkan cut out
 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN ( JOB SAFETY ANALY

Tanggal : 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan : Penggantian Trafo

Lokasi : Jalan xxxx

Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT XYZ

Nama Tanda Tangan

Pelaksana Pekerjaan
: 1. Roger Tamvan

2. Andre Gemez

3. Poppi Pipi

4. Atar Tirai Bambu

5. Meija Vundar

Alat Pelindung Diri yang diperlukan : 1. Safety Helmet

2. Wear Pack

3. Sarung Tangan 20 Kv

4. Sepatu 20 Kv

5. Full Body Harness

LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

Cek Tegangan sebelum bekerja
1 Paparan cahaya matahari 1

2 Induksi listrik 2
Melepas sumber tegangan melalui cut
out 1 Paparan cahaya matahari 1

2 Timbulnya bunga api saat melepas Cut Out 2

3 Kondisi peralatan (tongkat 20 Kv) yang tidak layak 3

4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4

 5 Pekerja yang tidak kompeten 5

6 Ketinggian
Pemasangan tangga dan persiapan
untuk menaiki tiang 1 Kondisi tanah yang labil 1

2 Ketinggian 2

3
Melepas tegangan sisa pada trafo
1 Tegangan sisa pada kumparan trafo 1

2 Kondisi peralatan yang tidak layak 2

3 Ketinggian 3
Melepas seluruh jumperan yang
tepasang pada Trafo 1 Ketinggian 1

2 Kejatuhan material 2

3 Kepala mengenai besi disekitar trafo 3

5
Bongkar pasang trafo menggunakan
mobil crane dan pemasangan jumper 1 Ketinggian 1
kembali
2 Trafo jatuh 2

3 Kesalahan penyambungan trafo 3

4 Induksi listrik 4

5
Turun dari Tiang
1 Ketinggian 1

2 Tangga Licin 2

3 Tangga Jatuh 3

1 Timbulnya bunga api saat memasukkan Cut Out 1

Memberikan tegangan pada trafo
melalui cut out
2 Induksi listrik

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB
FETY ANALYSIS / JSA)

TINDAKAN PENGENDALIAN

Menggunakan safety glasses

Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah

dikalibrasi

Menggunakan Safety Helmet dan Safety Glasses

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

melepas Cut Out
Menggunakan tongkat 20 kV yang masih layak dan telah di
kalibrasi

Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)

Pastikan pekerja telah berkompeten dan memiliki SKT

Menggunakan Tangga Isolasi

Mengikat tangga pada tiang

Menggunakan Full Body Harness

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Pekerja yang melaksanakan wajib berkompeten dan

memiliki SKT

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV

Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Menggunakan safety helmet bagi para pekerja

Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah

lokasi pekerjaan
Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material
jatuh
 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik

Melakukan pekerjaan sesuai dengan tahapan pada SOP

Menggunakan mobil crane yang masih layak dan telah

tersertifikasi

Operator mobil crane telah berkompeten

Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material

jatuh
Pastikan full body harness masih terpasang pada badan
pekerja
Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak
tangga

Pastikan tangga masih terikat pada tiang

Menggunakan sarung tangan 20 kV dan sepatu 20 kV saat

memasukkan cut out

EH : DISUSUN OLEH :

ANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

ANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON