PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI No Dokumen

Berlaku Efektif
JALAN LETDA TANTULAR NO. 1 DENPASAR Revisi
Halaman
Diberikan
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 16 DESEMBER 2019

2 Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN LIFT PASSANGER DI GEDUNG UTAMA KANTOR INDUK PT PLN

3 Lokasi : PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : …………………………

5 Pengawas Pekerjaan : ……………………………
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. ………………………..
………
2. ……………………………….
………

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√] Helm [ ] Earmuf
[√] Sepatu keselamatan [ ] Sarung tangan Katun
[√] Kacamata [ ] Sarung tangan Karet
[ ] Earplug [√] Sarung tangan 20 kV
2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [√ ] Pemadam Api (APAR dll)
& DARURAT [√] Rambu Keselamatan
[ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

Menyiapkan Material Pekerjaan

Pemasangan Lift Passanger di Gedung
1 Kejatuhan Peralatan > Luka Memar
Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit
Induk Distribusi Bali

2 Membuat Bon Kendaraan Kebentur Meja, Luka Memar

Perjalanan Ke Lokasi Pengiriman

3 Kecelakaan Lalu Lintas > Meninggal, Luka-luka di Badan
Menggunakan Kendaraan roda empat

4 Menyiapkan Alat Kerja dan Alat K3 Terpleset, Luka Memar

 Menurunkan Material Pemasangan Lift
5 Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT Kejatuhan Peralatan > Kejepit Peralatan, Luka Memar
PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali

Mengumpulkan alat-alat kerja dan dirapikan

6 pada tempatnya kejatuhan peralatan, luka memar

7 Kembali ke Kantor Selesai Kecelakaan Lalu Lintas

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh

( …………………………………….. ) ( ……………………………….. )
Direktur Pengawas Pekerjaan
umen 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019
Efektif 25 NOVEMBER 2019
-
n 1 dari 2
an -

TOR INDUK PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI

[ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Tabung Pernafasan
[√] Full Body Harness
[ ] Lain-lain

TINDAKAN PENGENDALIAN

1. Mengikuti SOP Pekerjaan Pemasangan

Lift Passanger di Gedung Utama Kantor
Induk PT PLN (Persero) Unit Induk
Distribusi Bali, menggunakan APD : Sepatu
20 KV , Helm , Sarung Tangan, Baju Kerja

1. Mengikuti Rambu-Rambu K3 yang

terdapat di Kantor Distribusi Bali,
menggunakan APD : Sepatu

1. Mengikuti Rambu-Rambu Lalu Lintas,

Menggunakan APD : Sabuk pengaman

1. Memakai APD : Sepatu Safety, Helm,

Sarung Tangan
1. Memakai APD : Sepatu Safety, Helm,
Sarung Tangan

1. Mengikuti SOP Pekerjaan Pemasangan

Lift Passanger di Gedung Utama Kantor
Induk PT PLN (Persero) Unit Induk
Distribusi Bali, Menggunakan APD : Sepatu
20 KV , Helm , Sarung Tangan, Baju Kerja.

1. Mengikuti Rambu-Rambu Lalu Lintas,

Menggunakan APD : Sabuk pengaman

Disusun Oleh

(……………………………………..)
Penanggung jawab Teknik
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI

JALAN LETDA TANTULAR NO. 1 DENPASAR

DOKUMEN LEVEL 2
PROSEDUR IJIN KERJA
Nama Unit : …………………………..

Bidang : JASA
Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN LIFT PASSANGER DI GEDUNG UTAMA KANTOR INDUK PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBU

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRAR

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko

Menyiapkan Material Pekerjaan

Pemasangan Lift Passanger di Gedung Kejatuhan
Kejatuhan peralatan 4 B L
Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) peralatan
Unit Induk Distribusi Bali
Menurunkan Material Pekerjaan
Pemasangan Lift Passanger di Gedung Kejatuhan peralatan Kejatuhan 2 C L
Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) peralatan
Unit Induk Distribusi Bali

Menyiapkan Alat Kerja dan alat K3 Terpleset Terpleset 5 C L

Mengumpulkan alat-alat kerja dan Kejatuhan

Kejatuhan peralatan 1 C L
dirapikan pada tempatnya. peralatan

Kecelakaan
Kembali ke kantor selesai Kecelakaan lalulintas 2 B L
lalulintas

Konsekuensi
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO

A M M H E E E = Extreme Risk

B L M H E E H = High Risk

C L M H H E M = Moderate Risk
D L L M H E L= Low Risk

E L L M H H

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh

(………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )
Direktur Jabatan
 No. Dokumen 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019

Berlaku Efektif 16/12/2019

Revisi 0

Halaman 1 DARI 1

Diberikan Kepada
A

) UNIT INDUK DISTRIBUSI

D RISK CONTROL (HIRARC)

ALIAN RESIKO (IBPPR)
Pengendalian Resiko
Status
Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

Mengikuti SOP Pekerjaan

Pekerjaan Pemasangan Lift
Passanger di Gedung Utama 1 D L OK SPV HAR DIST
Kantor Induk PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali
Memakai APD : sepatu safety, 1 D L OK SPV HAR DIST
helm, sarung tangan

Memakai APD : sepatu safety, 1 D L OK SPV HAR DIST

helm, sarung tangan

Mengikuti SOP Pekerjaan

Pemasangan Lift Passanger di
Gedung Utama Kantor Induk PT 1 D L OK SPV HAR DIST
PLN (Persero) Unit Induk
Distribusi Bali

Mengikuti rambu-rambu 1 D L OK SPV HAR DIST

lalulintas

PENJELASAN
KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

A= Hampir pasti akan terjadi 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil

B = Cenderung untuk terjadi 2 = Cedera ringan / P3K, kerugian cukup materi sedang

C = Mungkin dapat terjadi 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar

D = Kecil kemungkinan terjadi 4 = Cacat, kerugian materi besar

E = Jarang Terjadi 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

Disusun Oleh

(…………………………………………..)
Jabatan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudi
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan . Maka saya dan badan usaha yan
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan sec
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Denpasar, 16 Desem
…………………

……………………
Direktur
 dikemudian hari ditemui bahwa
usaha yang saya wakili bersedia
atan secara perdata, dan/atau
undangan.

6 Desember 2019

………
 PENGAWAS K3

NO NAMA ALAMAT NOMOR KTP

1
2

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

……………………
Direktur
 JABATAN

Supervisor Jaringan
Supervisor Jaringan

ber 2019
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger di
Gedung Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai dengan RKS
Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25 November 2019, pada proyek / satuan
kerja dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT. PLN (Persero), dan
peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;

b. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia

Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Panitia Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
c.
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

……………………
Direktur
 SURAT PERNYATA
KEBENARAN DOKU
an Lift Passanger di
esuai dengan RKS Yang bertanda tangan dibawah ini :
ada proyek / satuan
Nama Penanggung jawab : …………….
Alamat Perusahaan
: ……………………..
PT. PLN (Persero), dan Telepon Kantor : …………………………..
Jabatan dalam Perusahaan : …………………………..

Calon Penyedia Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

an yang dapat
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/ isi adalah b

RITAS ini, saya Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen d

2.
an yang berlaku.
tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebaga

a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT

Bali dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang d

b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;

c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara p

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa a

penuh dengan rasa tanggung jawab.
RAT PERNYATAAN SURAT PERN
ENARAN DOKUMEN ATAS P

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
….. Jabatan dalam Perusahaan :
……….. Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :

Telepon/Fax :
ampaikan/ isi adalah benar. Email :

dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan
enakan sanksi sebagai berikut :
alam daftar hitam PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi
Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa se
oleh Kantor Pusat/Unit PT. PLN (Perser
maka dengan ini saya menyatakan berm
Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger d
Induk Distribusi Bali , sesuai dengan R
Tanggal 25 November 2019.

rdata;
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat d
tuk diproses secara pidana

uh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

……………………
Direktur
URAT PERNYATAAN BERMINAT
ATAS PAKET KEGIATAN
0620.K/DIR/2013

ibawah ini : Yang bertanda tangan di bawah in

…………………………. Nama :
…………………….
………………………. Alamat :

Jabatan :
…………………………………….
…………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa,
……………………………………….
Pelelangan Pekerjaan : Pemasanga
Induk Distribusi Bali , sesuai deng
November 2019.
nya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali, Tahun anggaran 2019,
yatakan berminat Atas Paket Kegiatan untuk mengikuti proses
Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit
ai dengan RKS Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Demikian Surat pernyataan ini bua

i kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

………………………….
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA KEPDIR
20.K/DIR/2013 BESERTA PETUNJUK TEKNIS DAN PERUBAHANNYA

angan di bawah ini :

………………………….

…………………………………….

……………………………………..

enyatakan bahwa, kami Tunduk Kepada Kepdir Nomor : 0620.K/DIR/2013 untuk

erjaan : Pemasangan Lift Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit
Bali , sesuai dengan RKS Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25
9.

pernyataan ini buat dengan penuh tanggung jawab.

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

………………………….
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab : ………………………….

Alamat Perusahaan :
…………………………………….
Telepon & Fax : ………………………………….
Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa, kami sanggup menyerahkan Surat Pernyataan

menandatangani Kontrak untuk Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger di Gedung Utama
Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai dengan RKS Nomor :
088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25 November 2019, sampai selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

………………………….
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWAS PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,KEGIATAN USAHA
TIDAK DIHENTIKAN DAN ATAU DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS
NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab : ………………………….

Alamat Perusahaan :
…………………………………….
Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami saat ini kegiatan usahanya tidak sedang dihen
dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam men
sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Denpasar, 16 Desember 2019

…………………

………………………….
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
USAHA DIREKSI/ PENGURUS YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUS
N ATAS MASUK DALAM DAFTAR PENYEDIA BARANG/ JASA YANG TERKENA DAFTAR H
A
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : Direktur
Atas Nama Perusahaan : …………………
Alamat : …………………………………….

Menyatakan dengan sebenarya bahwa "………………. " yang tidak masuk daftar hitam

Apabila ternyata " ..................... " yang kami pakai dalam pelaksanaan pengada
masuk daftar hitam di PT PLN (Persero) baik itu direksi ataupun yang bertanggung jaw
kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
dang dihentikan
alam menjalani

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan
N SURAT PERNYA
ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK TIDAK MENUNTUT JIKA PEL
ERKENA DAFTAR HITAM (BLACKLIST)
Sehubungan dengan Pekerjaan : Pemasangan Lift Pas
PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali ,
088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25 Nove

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab :

Alamat Perusahaan :
masuk daftar hitam.
Telepon Kantor :
Jabatan dalam Perusahaan :
aksanaan pengadaan barang/ jasa ternyata
ng bertanggung jawab atas perusahaan,maka
Dengan ini menyatakan tidak menuntut apabila pelelang
gan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh k

ada unsur paksaan. manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Denpasar, 16 Desember 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Direktur

………………………….
 SURAT PERNYATAAN Nomor :
MENUNTUT JIKA PELELANGAN BATAL Lampiran :
Perihal :
an : Pemasangan Lift Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT
k Distribusi Bali , sesuai dengan RKS Nomor :
A/2019, Tanggal 25 November 2019.

bawah ini :

…………………………. Bersama ini disampaikan dokum

Pemasangan Lift Passanger di G

…………………………………….
dengan RKS Nomor : 088.DK/D
………………………………….
…………………………………….. 1. Untuk melaksanakan
peraturan yang berlak
menuntut apabila pelelangan pekerjaan tersebut diatas dibatalkan. 2. Masa berlaku Penaw
Penawaran.
mi buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak Adapun Dokumen Penawaran be
asa tanggung jawab. 1. Sampul Pertama ( I )
1) Surat Penawaran Ta
puluh) hari terhitung
Denpasar, 16 Desember 2019 2)Jaminan Penawaran
………………… 3)Perjanjian Konsorsiu
4)1 (satu) bendel yan
5)1 (satu) bendel yan

2. Sampul Kedua ( II ) :
…………………………. 1)Surat Penawaran Ha
Direktur
Demikian disampaikan, mohon d
 disesuaikan
satu berkas Kepada,
Penawaran Tanpa Harga PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI BALI
JALAN LETDA TANTULAR NO. 1
UP. Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/ Jasa
di
DENPASAR

disampaikan dokumen Penawaran dalam sistem dua sampul, untuk Pekerjaan :

n Lift Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai
Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25 November 2019.

ntuk melaksanakan pekerjaan pengadaan ini kami akan mengikuti dan patuh terhadap peraturan-
eraturan yang berlaku
asa berlaku Penawaran ini adalah 90 hari kalender terhitung sejak tanggal Pembukaan Surat
enawaran.

umen Penawaran berisikan :

ampul Pertama ( I ) :
Surat Penawaran Tanpa Harga dengan mencantumkan masa berlaku Penawaran adalah 90 (Sembilan
puluh) hari terhitung dari tanggal Pembukaan Surat Penawaran
Jaminan Penawaran
Perjanjian Konsorsium (bagi yang berkonsorsium)
1 (satu) bendel yang terdiri data administrasi dan teknis (asli)
1 (satu) bendel yang terdiri data administrasi dan teknis (copy)

ampul Kedua ( II ) :
Surat Penawaran Harga, Daftar Penawaran Harga (asli dan copy) dan Analisis Biaya

sampaikan, mohon dapat diterima dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Denpasar, 16 Desember 2019

Yang mengajukan Penawaran
Direktur
………………………….
 SURAT DUKUNGAN

USI BALI Yang bertanda tangan di bawah ini :

/ Jasa Nama : #REF!

Jabatan : Direktur
Perusahaan : #REF!
Alamat : #REF!

Dengan ini menyatakan bahwa, Kami berasal OECD Country dan sanggup menyerahk
untuk Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT
Induk Distribusi Bali , sesuai dengan RKS Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA
November 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung ja

#REF!
#REF!

#REF!
Direktur

ggup menyerahkan Surat Dukungan
Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit
1.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25
asa tanggung jawab.
F!
SURAT PERNYATAAN GAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : #REF!
Jabatan : #REF!
Perusahaan : #REF!
Alamat : #REF!
Dengan ini menyatakan bahwa :
Sehubungan dengan Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger d
(Persero) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai dengan RKS Nomor
Tanggal 25 November 2019. Menyatakan bahwa Barang / Ma
(seratus persen), Apabila dalam masa garansi selama 1 (Satu)
Terima barang dan apabila terjadi kerusakan atas barang-b
kesalahan teknis dari pabrik, maka kami bersedia mengganti
persen) baru.
Biaya yang diakibatkan oleh penggantian barang-barang tersebut
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan pen
NYATAAN GARANSI SURAT PERN
KESANGGUPAN MELAKS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung jawab :

Alamat Perusahaan :

Telepon & Fax :

Jabatan dalam Perusahaan :

Lift Passanger di Gedung Utama Kantor Induk PT PLN Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
gan RKS Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019,
hwa Barang / Material yang Kami suplay Adalah 100 %
Dengan ini menyatakan bahwa, Kami san
selama 1 (Satu) Tahun kalender terhitung sejak Serah
Kesanggupan melaksanakan Pekerjaan :
n atas barang-barang tersebut yang disebabkan oleh
Utama Kantor Induk PT PLN (Persero) Uni
sedia mengganti dengan barang-barang 100% (seratus
RKS Nomor : 088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-

g-barang tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat de
benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

#REF!
#REF!

#REF!
Direktur
URAT PERNYATAAN SURAT P
AN MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEMAMPUAN MENYEDIAKA

h ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

#REF! Nama :
Jabatan :
#REF! Atas Nama Perusahaan :
#REF! Alamat :
#REF!
Dengan ini menyatakan bahwa kami mampu m
uhnya bahwa : waktu pelaksanaan sesuai dalam Dokumen Pek
Kantor Induk PT PLN (Persero) Unit Induk
088.DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal
wa, Kami sanggup menyerahkan Surat Pernyataan sebagai pemenang pengadaan barang/jasa tern
Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger di Gedung kami siap untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
(Persero) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai dengan
1.06/UIDBALI-GA/2019, Tanggal 25 November 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan se

i kami buat dengan penuh tanggung jawab.

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
 SURAT PERNYATAAN
ENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN

……………………….
……………………………
…………………………….
………………………………

ami mampu menyediakan fasilitas dan peralatan dengan jumlah dan

Dokumen Pekerjaan : Pemasangan Lift Passanger di Gedung Utama
o) Unit Induk Distribusi Bali , sesuai dengan RKS Nomor :
2019, Tanggal 25 November 2019, apabila setelah kami dinyatakan
arang/jasa ternyata kami tidak sanggup mengadakan peralatan maka
i sesuai dengan peraturan yang berlaku.

buat dengan sesungguhya tanpa ada unsur paksaan.

#REF!
………………………..

………………………………….
Direktur
 DOKUMEN PENAWARA

PEKERJAAN
PEMASANGAN LIFT PASSANGER DI GEDUNG U
KANTOR INDUK PT PLN (PERSERO) UNIT IN
DISTRIBUSI BALI

: SESUAI DENGAN RKS NOMOR

DK/DAN.01.06/UIDBALI-GA/2019.088
TANGGAL 25 NOVEMBER 2019

UNTUK
PT. PLN (PERSERO) UNIT INDUK
DISTRIBUSI BALI
JALAN LETDA TANTULAR NO. 1 DENPASAR
NAMA PERUSAHAN
ALAMAT PERUSAHAAN
TELPON PERUSAHAAN
EMAIL PERUSAHAAN
 ASLI

WARAN

DUNG UTAMA
UNIT INDUK

R
.088
9

UK

PASAR
 FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : FDWXT - 903 - 0000035

Pengusaha Kena Pajak

Nama : CV. DWI EKA BAKTI

Ala m a t : Jalan Dahlia Nomor 31, Denpasar

N.P.W.P. : 02.353.097.5-903.000

Tanggal / Pengukuhan PKP : PEM-163/WPJ.17/KP.0203/2005 Tanggal.18 April 20

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.

Nama : PT. PLN ( PERSERO ) DISTRIBUSI BALI AJ. BALI T

Ala m a t : Jalan Raya Batutabih Nomor 53, Klungkung.

N.P.W.P. : 01. 001. 629. 3 - 903.002

No Nama Barang Kena Pajak /

Urut Jasa Kena Pajak

1 Tagihan 100 % untuk Pekerjaan Pengadaan Barang : Cut Out 20 kV 100A 12

kA = 45 Buah, Fuse Link 20 kV 6A = 45 Buah dan Lighting Arrester 20 kV
10kA = 45 Buah, sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomoe :
116.PK.REN/611/AJ.BATUR/2006 tanggal 23 Nopember 2006 dari PT. PLN
( Persero ) Distribusi Bali Area Jaringan Bali Timur.

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *)

Dikurangi Potongan Harga

Dikurangi Uang Muka yang telah diterima

Dasar Pengenaan Pajak 100 / 110 x 56,925,000

PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif BPP PPn BM

…………………...% RP. ………………….. RP. …………….
…………………...% RP. ………………….. RP. …………….
 …………………...% RP. ………………….. RP. …………….
…………………...% RP. ………………….. RP. …………….
Jumlah RP. …………….

*). Coret yang tidak perlu.

 Lembar ke-1 : Untuk Pemberi BKP/ Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

3 - 0000035

mor 31, Denpasar

17/KP.0203/2005 Tanggal.18 April 2005.

SERO ) DISTRIBUSI BALI AJ. BALI TIMUR

utabih Nomor 53, Klungkung.

- 903.002

Harga Jual / Penggantian / Uang

Muka / Termijn
(Rp)

Rp 56,925,000.00

56,925,000

51,750,000

5,175,000

Denpasar, 2006
Ir. I Ketut Alit Kerta Legawa.
Direktur.