LAPORAN KECELAKAAN KERJA

PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I

PELABUHAN TANJUNG PRIOK

MINGGU KE : 8 (DELAPAN) Periode : 04 Oktober 2021 s/d 10 Oktober 2021

Waktu Kejadian
No. Nama Usia Bagian Penyebab Kecelakaan Akibat Kecelakaan Penanganan Rujuk Ket.
Tgl. Jam Lokasi

NIHIL

Jakarta, 10 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat Oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
ANALISA KESELAMATAN KERJA (AKK)
JOB SAFETY ANALISA (JSA)
PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I
PELABUHAN TANJUNG PRIOK

LANGKAH-LANGKAH KERJA AKTIVITAS POTENSI TIMBULNYA KECELAKAAN / RISIKO / PENGENDALIAN AWAL MENGATASI ATAU MENGURANGI POTENSI
No.
JOB STEPS BAHAYA ASPEK LINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN TIMBULNYA BAHAYA
1 Mobilisasi Peralatan Mobilisasi Alat Penunjang Kerja Operator/pekerja sakit di perjalanan maupun Tidak dapat bekerja, menghambat Pastikan bahwa operator/pekerja yang akan datang ke proyek dalam kondisi sehat
di lokasi proyek pekerjaan

2 Stakeout dan Positioning Area Pengukuran Surveyor terjatuh, tertabrak Cedera, kerugian asset Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm

3 Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara Penyediaan kantor lapangan dan Terjatuh, Terkena peralatan kerja, terluka Cedera, kerugian asset Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
barak pekerja

4 Penyediaan Air Kerja dan Penerangan Penyediaan air untuk kegiatan Terjatuh, Tersengat listrik Cedera, luka Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
pelaksanaan pekerjaan, dan
penerangan listrik sementara

5 Pembersihan Lapangan Membersihkan Lapangan dari Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
puing bongkaran peralatan
Mata terkena serpihan debu, dan kotoran Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm

Tergelincir / tersandung puing bongkaran dan Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
atau debu

6 Pembuatan Patok" Persiapan Bouwplank Membuat patok-patok untuk Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
persiapan bouwplank peralatan
Tergores/tersayat alat yang digunakan untuk Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
membuat patok

Jakarta, 10 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat Oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
 LANGKAH-LANGKAH KERJA AKTIVITAS POTENSI TIMBULNYA KECELAKAAN / RISIKO / PENGENDALIAN AWAL MENGATASI ATAU MENGURANGI POTENSI
No.
JOB STEPS BAHAYA ASPEK LINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN TIMBULNYA BAHAYA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 INSPEKSI MINGGUAN KESELAMATAN DAN KECELAKAAN KERJA
PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I
PELABUHAN TANJUNG PRIOK

Minggu ke : 8 (DELAPAN)
Periode : 04 Oktober 2021 s/d 10 Oktober 2021

TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG

No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG
1 Rumah Dinas Pandu Senin - Mobilisasi Peralatan

04 Oktober 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembersihan Lapangan

N N N
I I I
H H H
2 Rumah Dinas Pandu Selasa - Mobilisasi Peralatan I I I
05 Oktober 2021 -
-
Stakeout dan Positioning Area
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara : L L L
- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembersihan Lapangan
 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

3 Rumah Dinas Pandu Rabu - Mobilisasi Peralatan

06 Oktober 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembersihan Lapangan

4 Rumah Dinas Pandu
07 Oktober 2021
N N N
I I I
H H H
Kamis - Mobilisasi Peralatan I I I
-
-
Stakeout dan Positioning Area
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :
L L L
- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan
- Pembersihan Lapangan
 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

5 Rumah Dinas Pandu Jum'at - Mobilisasi Peralatan

08 Oktober 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembersihan Lapangan

- Pembuatan Patok" Persiapan Bouwplank

N N N
I I I
6 Rumah Dinas Pandu Sabtu -
H H H
I I I
Mobilisasi Peralatan
09 Oktober 2021 - Stakeout dan Positioning Area

-
L L L
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembersihan Lapangan
- Pembuatan Patok" Persiapan Bouwplank
 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

7 Rumah Dinas Pandu Minggu - Mobilisasi Peralatan

10 Oktober 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Pembersihan Lapangan
- Pembuatan Patok" Persiapan Bouwplank N N N
I I I
H H H
I I I
L L L

Jakarta, 10 Oktober 2021

Mengetahui / Menyetujui, Dibuat oleh,
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok PT. Karisma Ciptatunggal

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 PENGECEKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Minggu Ke : 8 (DELAPAN)
Periode : 04 Oktober 2021 s/d 10 Oktober 2021
Pelaksana Inspeksi : Safety Officer
Tempat : PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I

Monday, October 4, 2021 Tuesday, October 5, 2021 Wednesday, October 6, 2021 Thursday, October 7, 2021 Friday, October 8, 2021 Saturday, October 9, 2021 Sunday, October 10, 2021
No. Nama Jabatan Keterangan
A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F

PEKERJA SIPIL
1 Muh riyanto Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ A=Helm

2 Marsono Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ B=Sarung tangan

3 Pramono Supar Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ C=Sepatu

D=Kacamata
E=Masker

F=Rompi

√=memakai

X=tidak memakai

O=tidak perlu pakai

Jakarta, 10 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 04 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Edi Cahyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Agus Mulyadi Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 04 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 05 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Edi Cahyadi Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Agus Mulyadi Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Tri Puji Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 05 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 06 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Tri Puji Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 06 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono
NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 07 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Tri Puji Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 07 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono
NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
No Nama (Masuk/ Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Tidak Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
Masuk) (◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Heri Setiawan P Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
10 Agung Nugroho Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Ade Gatra G Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Edi Cahyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Agus Mulyadi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Tri Puji Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 08 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono
NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 09 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Heri Setiawan P Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
10 Agung Nugroho Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Ade Gatra G Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 09 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono
NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Adi Endro Prastowo Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Hafidz Agustian Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Dominico Bagus A Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Heri Setiawan P Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
10 Agung Nugroho Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Ade Gatra G Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Muh riyanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Marsono Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 Pramono Supar Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 10 Oktober 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia (Persero) Regional 2 Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono
NIPP. 104661 Safety Officer