LAPORAN KECELAKAAN KERJA

PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I

PELABUHAN TANJUNG PRIOK

MINGGU KE : 5 (LIMA) Periode : 13 September 2021 s/d 19 September 2021

Waktu Kejadian
No. Nama Usia Bagian Penyebab Kecelakaan Akibat Kecelakaan Penanganan Rujuk Ket.
Tgl. Jam Lokasi

NIHIL

Jakarta, 19 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat Oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA
ANALISA KESELAMATAN KERJA (AKK)
JOB SAFETY ANALISA (JSA)
PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I
PELABUHAN TANJUNG PRIOK

LANGKAH-LANGKAH KERJA POTENSI TIMBULNYA KECELAKAAN / RISIKO / PENGENDALIAN AWAL MENGATASI ATAU MENGURANGI POTENSI
No. AKTIVITAS
JOB STEPS BAHAYA ASPEK LINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN TIMBULNYA BAHAYA

1 Mobilisasi Peralatan Mobilisasi Alat Penunjang Kerja Operator/pekerja sakit di perjalanan maupun Tidak dapat bekerja, menghambat Pastikan bahwa operator/pekerja yang akan datang ke proyek dalam kondisi sehat
di lokasi proyek pekerjaan

2 Stakeout dan Positioning Area Pengukuran Surveyor terjatuh, tertabrak Cedera, kerugian asset Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm

3 Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara Penyediaan kantor lapangan dan Terjatuh, Terkena peralatan kerja, terluka Cedera, kerugian asset Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
barak pekerja

4 Penyediaan Air Kerja dan Penerangan Penyediaan air untuk kegiatan Terjatuh, Tersengat listrik Cedera, luka Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
pelaksanaan pekerjaan, dan
penerangan listrik sementara

5 Pembongkaran atap dan rangka atap rumah Membongkar atap dan rangka atap Tertimpa material atap dan rangka atap Cedera, luka berat, meninggal dunia Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
eksisting no 8 rumah eksisting dengan tenaga
manusia

Tergelincir dan atau terjatuh dari ketinggian Cedera, luka berat, meninggal dunia Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm

Tersengat listrik jika alat kontrak langsung Cedera, luka berat, meninggal dunia Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
dengan saluran listrik tegangan di bagian atas

Terluka atau tersayat material atap dan Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
rangka atap yang runcing dan tajam

6 Pembongkaran dinding rumah eksisting Membongkar dinding rumah Tertimpa material dinding eksisting Cedera, luka berat, meninggal dunia Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
eksisting
 LANGKAH-LANGKAH KERJA POTENSI TIMBULNYA KECELAKAAN / RISIKO / PENGENDALIAN AWAL MENGATASI ATAU MENGURANGI POTENSI
No. AKTIVITAS TIMBULNYA BAHAYA
JOB STEPS BAHAYA ASPEK LINGKUNGAN DAMPAK LINGKUNGAN

Mata terkena serpihan dari bongkaran dinding Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
eksisting

Terluka akibat alat manual Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm

Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan Cedera, luka berat Pemakaian APD - sepatu kerja, rompi, sarung tangan & helm
peralatan

Jakarta, 19 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat Oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 INSPEKSI MINGGUAN KESELAMATAN DAN KECELAKAAN KERJA
PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I
PELABUHAN TANJUNG PRIOK

Minggu ke : 5 (LIMA)
Periode : 13 September 2021 s/d 19 September 2021

TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG

No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG
1 Rumah Dinas Pandu Senin - Mobilisasi Peralatan

06 September 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

N N N
I I I
H H H
2 Rumah Dinas Pandu Selasa - Mobilisasi Peralatan I I I
07 September 2021 -
-
Stakeout dan Positioning Area
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara : L L L
- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

3 Rumah Dinas Pandu Rabu - Mobilisasi Peralatan

08 September 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

4 Rumah Dinas Pandu
09 September 2021
N N N
I I I
H H H
Kamis - Mobilisasi Peralatan I I I
-
-
Stakeout dan Positioning Area
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :
L L L
- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan
- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

5 Rumah Dinas Pandu Jum'at - Mobilisasi Peralatan

10 September 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

N N N
I I I
6 Rumah Dinas Pandu Sabtu -
H H H
I I I
Mobilisasi Peralatan
11 September 2021 - Stakeout dan Positioning Area

-
L L L
Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

- Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

 TEMUAN POTENSI KECELAKAAN JUMLAH JAM KERJA YANG
No. Lokasi HARI / TANGGAL KETERANGAN
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN HILANG

7 Rumah Dinas Pandu Minggu - Mobilisasi Peralatan

12 September 2021 - Stakeout dan Positioning Area

- Sewa Direksi Keet dan Fasilitas Sementara :

- Penyediaan Air Kerja dan Penerangan

-
-
Pembongkaran atap dan rangka atap rumah eksisting no 6 N N N
I I I
Pembongkaran dinding rumah eksisting no 5

- Pembongkaran dinding rumah eksisting no 7

H H H
I I I
L L L

Jakarta, 19 September 2021

Mengetahui / Menyetujui, Dibuat oleh,
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok PT. Karisma Ciptatunggal

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 PENGECEKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Minggu Ke : 5 (LIMA)
Periode : 13 September 2021 s/d 19 September 2021
Pelaksana Inspeksi : Safety Officer
Tempat : PEKERJAAN RENOVASI BERAT RUMAH DINAS PANDU CILINCING TAHAP I

Monday, September 13, 2021 Tuesday, September 14, 2021 Wednesday, September 15, 2021 Thursday, September 16, 2021 Friday, September 17, 2021 Saturday, September 18, 2021 Sunday, September 19, 2021
No. Nama Jabatan Keterangan
A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F A B C D E F

PEKERJA SIPIL
1 Andik Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ A=Helm

2 Hardi Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ B=Sarung tangan

3 Mento Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ C=Sepatu

4 Sukardi Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ D=Kacamata

5 Galih Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ E=Masker

6 Aviv Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ F=Rompi

7 Setyo Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √
8 Paidi Tukang √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √=memakai

9 Dariman Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ X=tidak memakai

10 Saimun Alim Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ O=tidak perlu pakai

11 Sutiman Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √
12 Kasi Wiratmaja Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √
13 Muhammad Ali S Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √
14 Muh riyanto Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √
15 Marsono Pekerja √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √ √ o √ o √ √

Jakarta, 19 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 104661 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 13 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Endra Siswanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Rahmatika Yunita Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Edi Cahyadi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Agus Mulyadi Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

13 Muhammad Ali S Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 13 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Endra Siswanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Rahmatika Yunita Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Edi Cahyadi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Agus Mulyadi Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Tri Puji Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

13 Muhammad Ali S Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 14 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Endra Siswanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Rahmatika Yunita Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Tri Puji Haryanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

 13 Muhammad Ali S Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 15 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Endra Siswanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Rahmatika Yunita Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

B PERSONIL KONSULTAN PT. ATRYA SWASCIPTA REKAYASA

1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Tri Puji Haryanto Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

 13 Muhammad Ali S Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 16 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Endra Siswanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Dede Ahmad Fauzi Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Ade Gatra G Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Edi Cahyadi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Agus Mulyadi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Tri Puji Haryanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

 12 Kasi Wiratmaja Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

13 Muhammad Ali S Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 17 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Endra Siswanto Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Ade Gatra G Masuk 36,3°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

13 Muhammad Ali S Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 18 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer
 LAPORAN HARIAN PENANGANAN VIRUS PANDEMIC COVID-19

Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2021

Nama Proyek : Pekerjaan Renovasi Berat Rumah Dinas Pandu Tahap I Cilincing
Lokasi : CILINCING

Scanning Kesehatan Alat Pelindung Diri (APD) Fasilitas Penunjang

Absensi
(Masuk/
No Nama Tidak Kontak dengan Mengkonsumsi Sarung tangan Semprot disinfektan Semprot Disinfektan Westafel (air Ket.
Cek Suhu Demam Batuk (kering/basah) Sulit bernapas Masker
Masuk) Orang luar Vitamin C (harian) (permukaan) (Bilik) mengalir)
(◦C)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

A PERSONIL PROYEK PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

1 Udinurasa Masuk 35,2°C Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
2 Hari Dwi Cahyono Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Endra Siswanto Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Arie Priyo Haryanto Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Ichal Sul Amal Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
6 Tria Mega Utami Masuk 36,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
7 Riswanto Masuk 35,9°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
8 Selvia Kurniawaty Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Ade Gatra G Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
2 Edi Cahyadi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
3 Agus Mulyadi Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Ya

C PEKERJA
1 Andik Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
2 Hardi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya
3 Mento Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
4 Sukardi Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
5 Galih Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya
6 Aviv Masuk 36,2°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
7 Setyo Masuk 35,7°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
8 Paidi Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
9 Dariman Masuk 35,2°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

10 Saimun Alim Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

11 Sutiman Masuk 35,8°C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

12 Kasi Wiratmaja Masuk 35,1°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

13 Muhammad Ali S Masuk 36,4°C Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

14 Muh riyanto Masuk 36,5°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
 15 Marsono Masuk 35,3°C Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

*) Dilakukan pemeriksaan setiap hari

*)Hasil keterangan diakhir harus diikuti sesuai anjuran dari petugas K3

Jakarta, 19 September 2021

Mengetahui/ Menyetujui Dibuat oleh :
K3. PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) Cabang Tanjung Priok Kontraktor Pelaksana
PT. ARTADINATA AZZAHRA SEJAHTERA

Dimas Dwi Handoko Hari Dwi Cahyono

NIPP. 285088432 Safety Officer