PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0043/63600300/V/2023 Status IN PROGRESS

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ 0096.PJ/DAN.02,02,UIP JBT II/2006

Nama Perusahaan PT. PRIMA POWER NUSANTARA

Nama Pekerjaan PENYELESAIAN PENDING ITEM SUTT 150 KV SAYUNG - TX

Department Teknik UPP

Unit Pelaksana UPP JBT 4

Unit Induk Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

Direksi Pekerjaan Decky Darisman

Pengawas Pekerjaan Anom Hanindyo Wicaksono

Pengawas K3 Habib Prayuda

Supervisor K3L M. Ircham Arief W.

Deskripsi Pekerjaan PENYELESAIAN PENDING ITEM

Tgl/Jam Mulai 2023-05-13 07:00 Tgl/Jam Selesai 2023-05-26 17:00

Yang mengerjakan Ifang Dwi Arwanda, SAID, SUGIYARTO, ASEP, IRSYAD, AGUNG, MANSUR, DADANG, BAMBANG, YANTO,
DONI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Resiko Terpapar sinar matahari

langsung, Pekerja bekerja di atas
tambak/air yang dalam, Cara
Mobilisasi alat kerja dan material pengankatan material yang tidak
1
menuju lokasi tepat, Bahaya Dehidrasi, Pekerja
tenggelam, alat tercebur di air,
Terjepit,tertimpa material, material
jatuh kedalam tambak
Minum air putih cukup, pemakaian
pakaian yang tertutup, pemakaian sarung
tangan, helm, penyediaan pelampung,
dan Safety briefing, memastian tenaga
kerja memahami metode kerja, PENYELESAIAN
pemakaian APD helm, sepatu safety PENDING ITEM SUTT
150 KV SAYUNG -
TX

Resiko Terpapar sinar matahari Minum air putih cukup, pemakaian

2 Pemasangan jumper GSW
langsung, Pekerja bekerja di atas
tambak dalam, Lokasi ketinggian,
Bahaya Dehidrasi, Pekerja
tenggelam, alat tercebur di air,
Terjepit,tertimpa material, material
jatuh kedalam tambak, terjatuh
pakaian yang tertutup, pemakaian sarung
tangan, helm, penyediaan pelampung,
dan Safety briefing, memastian tenaga
kerja memahami metode kerja,
pemakaian APD helm, sepatu safety PENYELESAIAN
pemakaian fullbody harness PENDING ITEM SUTT
150 KV SAYUNG -
TX

Resiko Terpapar sinar matahari Minum air putih cukup, pemakaian

langsung, Pekerja bekerja di atas
tambak dalam, Lokasi ketinggian,
Pemasangan dan repair stringset
3 Bahaya Dehidrasi, Pekerja
T.01 - T.19
tenggelam, alat tercebur di air,
Terjepit,tertimpa material, material
jatuh kedalam tambak, terjatuh
pakaian yang tertutup, pemakaian sarung
tangan, helm, penyediaan pelampung,
dan Safety briefing, memastian tenaga
kerja memahami metode kerja,
pemakaian APD helm, sepatu safety PENYELESAIAN
pemakaian fullbody harness PENDING ITEM SUTT
150 KV SAYUNG -
TX

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Resiko Terpapar sinar matahari Minum air putih cukup, pemakaian

4 Pemasangan asesoris tower
langsung, Pekerja bekerja di atas
tambak dalam, Lokasi ketinggian,
Bahaya Dehidrasi, Pekerja
tenggelam, alat tercebur di air,
Terjepit,tertimpa material, material
jatuh kedalam tambak, terjatuh
pakaian yang tertutup, pemakaian sarung
tangan, helm, penyediaan pelampung,
dan Safety briefing, memastian tenaga
kerja memahami metode kerja,
pemakaian APD helm, sepatu safety PENYELESAIAN
pemakaian fullbody harness PENDING ITEM SUTT
150 KV SAYUNG -
TX

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Mobilisasi alat kerja dan material menuju lokasi ☐

2 Pemasangan jumper GSW ☐
3 Pemasangan dan repair stringset T.01 - T.19 ☐
4 Pemasangan asesoris tower ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Ifang Dwi Arwanda

2 SAID

3 SUGIYARTO

4 ASEP

5 IRSYAD

6 AGUNG

7 MANSUR

8 DADANG

9 BAMBANG

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

10 YANTO

11 DONI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Ifang Dwi Arwanda

2 SAID

3 SUGIYARTO

4 ASEP

5 IRSYAD

6 AGUNG

7 MANSUR

8 DADANG

9 BAMBANG

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

10 YANTO

11 DONI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Jawa Bagian Tengah

UPP JBT 4

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Anom Hanindyo Wicaksono

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) UPP JBT 4

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN
Anom Hanindyo Wicaksono
Performing Authority 2023-05-11 06:49:45

PEJABAT K3L
M. Ircham Arief W.
Issuing Authority 2023-05-11 11:05:22

DIREKSI PEKERJAAN Decky Darisman

Area Authority ASMAN DAL PROYEK 2023-05-11 11:54:50

MANAGEMENT REPRESENTATIF Nurindah Aristi Supiartni

Area Authority MUP UPP JBT 4 2023-05-11 12:05:48