PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0002/40500701/IX/2023 Status DONE

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT. AJE

Nama Pekerjaan pemeliharaan gardu dan penyeimbangan beban gardu

Department Jaringan

Unit Pelaksana ULP INDRALAYA

Unit Induk Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

Direksi Pekerjaan Dedi Mulyadi

Pengawas Pekerjaan Muhammad Wahyudin Ms

Pengawas K3 Setiyo Nugroho

Supervisor K3L Setiyo Nugroho

Deskripsi Pekerjaan pemeliharaan gardu dan penyeimbangan beban gardu

Tgl/Jam Mulai 2024-09-01 08:35 Tgl/Jam Selesai 2023-09-01 16:00

Yang mengerjakan ISRAT, CHANDRA, SUKIMAN, SURYADI, FERYANSYAH

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Pekerja dalam kondisi yang kurang

1 Safety Briefing dan Berdoa
sehat atau kurang fit dalam
bekerja sehingga tidak aman Cek Kondisi Kesehatan Pekerja secara
dipaksakan saat bekerja Pekerja fisik, mental, dan pikiran. Jika tidak sehat
ada permasalahan yang maka pekerja dilarang untuk ikut bekerja
mengganggu pikiran sehingga
tidak fokus saat bekerja

Melaksanakan Checklist APD dan

Terjepit, tergores peralatan saat peralatan sebelum berangkat ke lokasi,
Menggunakan APD dan
2 melakukan pengecekan dan melakukan pengecekan dan
Menyiapkan peralatan kerja
mempersiapkannya mempersiapkan peralatan dengan hati
hati dan tidak tergesa gesa

Menggunakan sarung tangan karet, helm

3 Mengukur Beban Gardu
Tersengat aliran listrik pada bus
safety, sepatu safety, Berhati-hati saat
bar gardu, tercepit pintu panel
melakukan pengukuran dan tidak tergesa
gardu
gesa

Komunikasi dengan menggunakan radio

dan media lainnya dengan memberikan
Koordinasi dengan operator untuk Salah komunikasi dan salah
4 info kepada operator secara lengkap dan
pelepasan beban koordinasi
mengulang jika info kurang bisa di dengar
oleh operator

Menggunakan sarung tangan, helm safety,

5 Menegakkan Tangga
Tercepit tangga, tertimpa tangga,
sepatu safety, Mengikat tangga dengan
terpeleset, Kram otot saat
benar dan kencang ke tiang, berhati hati
mengangkat tangga
saat mengangakat tangga

Terpeleset saat naik tangga, Menggunakan Helm safety, Sarung

tersengat listrik, Tangan terjepit, tangan, Memakai full body harness,
6 Pemindahan Jalur ke Fasa yang lain
jatuh dari tangga, Tertimpa memastikan jalur yang akan dipindah
material sudah dipadamkan dari gardu

Komunikasi dengan menggunakan radio

dan media lainnya dengan memberikan
Koordinasi dengan operator untuk Salah komunikasi dan salah
7 info kepada operator secara lengkap dan
memasukkan beban gardu koordinasi
mengulang jika info kurang bisa di dengar
oleh operator

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Menggunakan sarung tangan karet, helm

8 Mengukur Beban Gardu Kembali
Tersengat aliran listrik pada bus
safety, sepatu safety, Berhati-hati saat
bar gardu, tercepit pintu panel
melakukan pengukuran dan tidak tergesa
gardu
gesa

Menggunakan helm safety, memakai

Merapikan peralatan kerja dan Terjepit, tergores peralatan saat
9 sepatu safety dan sarung tangan saat
material merapikan peralatan dan material
merapikan peralatan

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Safety Briefing dan Berdoa ☐

Menggunakan APD dan Menyiapkan peralatan
2
kerja ☐
3 Mengukur Beban Gardu ☐
Koordinasi dengan operator untuk pelepasan
4
beban ☐
5 Menegakkan Tangga ☐
6 Pemindahan Jalur ke Fasa yang lain ☐
Koordinasi dengan operator untuk memasukkan
7
beban gardu ☐
8 Mengukur Beban Gardu Kembali ☐
9 Merapikan peralatan kerja dan material ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 ISRAT

2 CHANDRA

3 SUKIMAN

4 SURYADI

5 FERYANSYAH

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 ISRAT

2 CHANDRA

3 SUKIMAN

4 SURYADI

5 FERYANSYAH

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Sumatra Selatan Jambi dan Bengkulu

ULP INDRALAYA

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Muhammad Wahyudin Ms

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP INDRALAYA

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Muhammad Wahyudin Ms

Performing Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:02

PEJABAT K3L Setiyo Nugroho

Issuing Authority TC LOLA LIST DESA SULMAPANA 2023-09-04 06:11:46

DIREKSI PEKERJAAN Dedi Mulyadi

Area Authority OF KIN 2023-09-04 06:47:18

MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Wahyudin Ms

Area Authority JTC OP DAN HAR DIST 2023-09-04 06:18:06